Приложение 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

                                                             Приложение 3

                                                              к заявлению

      о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

      (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

       организациями и другими организациями, входящими в частную систему

         здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",

       утверждённому приказом Управления здравоохранения Липецкой области

                                      от _____ июня 2018 года N _________

   Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

                   выполнения заявленных работ (услуг),

                     составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

          (наименование соискателя лицензии и адрес места

             осуществления медицинской деятельности)

Наименованием органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

    представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"_____ ____________ 20_____г. _______________________

                                   (подпись)

                               М.П.