Приложение 9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 9
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области
от 28 июня 2018 года N 916

Регистрационный номер _____________________________ от __________________

                        заполняется Управлением

                           здравоохранения

                           Липецкой области

                                             В Управление здравоохранения

                                             Липецкой области

                            Заявление

          о прекращении медицинской деятельности

           (за исключением указанной деятельности,

            осуществляемой медицинскими организациями

              и другими организациями, входящими в

                      частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")*

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ____________________

от "_____" ________ 20__ г.,

предоставленная

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________N ________ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N _________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

   представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20_____г.             _______________________

                                                 (подпись)

                                                   М.П.

______________________________

* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.

** Нужное указать.