Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Назначение социальных выплат
детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных
общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных
организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения
школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для
посещения школьных занятий и спортивной формой для посещения
школьных занятий в городском округе город Елец"

                                          Начальнику управления

                                          образования администрации

                                          городского округа город Елец

                                          _______________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                          гр.

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          (ФИО (последнее - при наличии))

                                          паспорт:

                                          _______________________________

                                          выдан

                                          ______________________________,

                                          проживающего

                                          _______________________________

                                              (адрес места жительства)

                                          действующего (ей) по

                                          доверенности

                                          _______________________________

                                               (ФИО нотариуса, округ)

                                          от "___" ___________ года,

                                          реестр N ______________________

                                          от имени

                                          _______________________________

                                          (ФИО (последнее - при наличии)

                                               родителя (законного

                                                  представителя))

                                          проживающего

                                          _______________________________

                                          (адрес места жительства)

                                          тел.: _________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ  "О

социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки  в  сфере

семейной и демографической политики, а также    лицам,   имеющим   особые

заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (ФИО (последнее - при наличии) ребенка (детей))

обучающемуся (обучающимся) ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование муниципальной общеобразовательной организации или частной

 общеобразовательной организации, имеющей государственную аккредитацию)

социальную выплату для обеспечения школьной формой  либо  заменяющим   ее

комплектом детской одежды для посещения школьных занятий в размере _ 2500

____ рублей на __________________________ годы /

                (указать учебные годы)

для обеспечения спортивной формой для  посещения   школьных   занятий   в

размере __2100____ рублей на ___________________ годы.

                           (указать учебные годы)

                              (нужное подчеркнуть)

Номер лицевого счета ____________________________________________________

в _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать реквизиты для перечисления социальной выплаты)

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

"__" ____________ 20__ года _____________________

                              (личная подпись)