Приложение 2. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения Липецкой области
"О предоставлении информации о безопасности
лекарственных средств и медицинских изделий"

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

             О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ

            ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

  /-\ Первичное                 /-\ Дополнительная информация к сообщению

  \-/                           \-/ N __________ от ________

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента) _____ Пол /\ м /\ Ж Вес ___ кг \/ \/

Возраст ____ Беременность /\, срок ____недель \/

Аллергия /\ Нет /\ Есть, на ____________ \/ \/

Лечение /\ амбулаторное /\ стационарное /\самолечение \/ \/ \/

Лекарственные средства, предположительно вызывающие HP

	Наименование ЛС (торговое)	Производитель	Номер серии	Доза, путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Показание
1
2
3

Нежелательная реакция	Дата начала HP ______
Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)	Критерии серьезности HP:
	/\ Смерть \/
	/\ Угроза жизни \/
	/\ Госпитализация или \/ ее продление
	/\ Инвалидность \/
	/\ Врожденные аномалии \/
	/\ Клинически значимое \/ событие
Дата разрешения HP __________________	/\ Не применимо \/
Предпринятые меры
/\ Без лечения /\ Отмена подозреваемого ЛС /\ Снижение дозы ЛС \/ \/ \/
/\ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) \/
/\ Лекарственная терапия \/
Исход
/\ Выздоровление без последствий /\ Улучшение состояния /\ Состояние \/ \/ \/ без изменений
/\ Выздоровление с последствиями (указать) ___________________________ \/
/\ Смерть /\ Неизвестно /\ Не применимо \/ \/ \/
Сопровождалась ли отмена ЛС /\ Нет /\ Да /\ ЛС не отменялось /\ Не исчезновением HP? \/ \/ \/ \/ применимо
Назначалось ли лекарство повторно? /\ Результат _______ /\ Не применимо \/ \/ Нет /\ Да \/
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

	Наименование ЛС (торговое)	Производитель	Номер серии	Доза, путь введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	Показание
1
2
3
4
5

Данные сообщающего лица

/\ Врач /\ Другой специалист системы здравоохранения /\ Пациент /\ Иной \/ \/ \/ \/ Контактный телефон/е-mail: ___________________

Ф.И.О. _______________________________________

Должность и место работы ______________________

Дата сообщения ________________________________

Принятые меры _________________________________