Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к приказу
от "03" декабря 2018 N 153
"О внесении изменения в приказ управления
потребительского рынка и ценовой политики
Липецкой области от 16.03.2015 N 152
"Об утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

                                                             "Образец N 3

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о продлении срока действия лицензии

Лицензиат _______________________________________________________________

                (полное наименование и организационно-правовая

                           форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии серии ______ рег. N ______ от "__"

___________ года на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

________________________________________________________________________.

Место нахождения

юридического лица ________________   Перечень территориально обособленных

__________________________________   подразделений, на которых будет

__________________________________   фактически осуществляться

Адрес электронной почты __________   деятельность, с указанием адресов

__________________________________   и режима работы:

Свидетельство о государственной ___   ___________________________________

регистрации _______________________   ___________________________________

N ______ серия _____ от "__" ______   ___________________________________

выдано ____________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

телефон ___________________________   ___________________________________

факс ______________________________   ___________________________________

ИНН _______________________________   ___________________________________

расчетный счет N __________________   ___________________________________

в банке ___________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

на срок ________________________________________________________________.

     С  установленными   лицензионными    требованиями,    изложенными  в

федеральных  законах  и  иных  нормативных  правовых  актах, регулирующих

осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь  выполнять.

     Настоящим гарантирую, что Лицензиат ________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

     1) соответствует    лицензионным    требованиям,   установленным   в

соответствии с положениями статей 2, 8, 9, 10.1, 11, 14.1, 16, 19, 20, 25

и  26  Федерального  закона  от 22.11.1995 г. N 171-ФЗ "О государственном

регулировании производства и  оборота  этилового  спирта,  алкогольной  и

спиртосодержащей   продукции  и  об  ограничении  потребления  (распития)

алкогольной продукции";

     2) не нарушил требований  статьи 8 настоящего  Федерального  закона;

     3) у заявителя отсутствует на первое число месяца и не погашенная на

дату   поступления    заявления о продлении   срока   действия   лицензии

задолженность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, а также пеней

и штрафов за нарушение законодательства  Российской Федерации о налогах и

сборах;

     4) представленный комплект документов и информация, представленная в

них,  является  достоверной,  правильной,  а  также  полной,  позволяющей

установить соответствие заявителя лицензионным требованиям, установленным

в  соответствии с положениями статей 2, 8, 9, 10.1, 11, 14.1, 16, 19, 20,

25 и 26 Федерального  закона от 22.11.1995 г. N 171-ФЗ "О государственном

регулировании  производства  и оборота этилового  спирта,  алкогольной  и

спиртосодержащей  продукции  и  об  ограничении   потребления  (распития)

алкогольной  продукции";

     5) у  заявителя   отсутствует  на  дату   поступления  в  управление

заявления  о  продлении   срока   действия   лицензии  не  уплаченного  в

установленный   срок    административного    штрафа,    назначенного   за

правонарушения,  предусмотренные   Кодексом   Российской   Федерации   об

административных  правонарушениях и совершенные  в области производства и

оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции;

     6) в  течение  пяти  лет,  предшествующих  обращению,  заявитель  не

привлекался  к   административной   ответственности  за   правонарушения,

предусмотренные  Кодексом  Российской   Федерации   об   административных

правонарушениях и совершенные в области производства и оборота  этилового

спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции. В случае предоставления

недостоверных   сведений   беру  на  себя  все  риски  и  предупрежден  о

последствиях приостановления и (или) аннулирования лицензии.

                                                                     М.П.

                                                "__" ___________ 20___ г.

                                                 ________________________

                                                   (подпись руководителя)