Приложение 1. Заявка на получение субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию проектов, направленных на развитие дополнительного образования, массового спорта, на профилактику и охрану здоровья граждан, пропаганду здорового образа жизни и экологической деятельности детей и молодежи

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на реализацию проектов,
направленных на развитие
дополнительного образования,
массового спорта, на профилактику
и охрану здоровья граждан,
пропаганду здорового образа жизни
и экологической деятельности
детей и молодежи

Регистрационный номер N: _________

Дата регистрации заявки: _________

Заявка
на получение субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию проектов, направленных на развитие дополнительного образования, массового спорта, на профилактику и охрану здоровья граждан, пропаганду здорового образа жизни и экологической деятельности детей и молодежи

Липецкая область, Липецкий район "__" _____________ 20__ года

1. Наименование организации-заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Наименование направления: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3. Наименование проекта: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

4. Заявленная сумма проекта: _____________________ (сумма прописью) рублей.

5. Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Липецкого муниципального района

______________________________________________ (сумма прописью) рублей и 6.

Обоснование запрашиваемого размера субсидии из бюджета Липецкого муниципального района (кратко)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

7. Информация о предполагаемом софинансировании из внебюджетных источников

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8. Социальная значимость проекта (кратко) ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

9. Охват целевой аудитории ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

контактный телефон ________________________________________________________________

11. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

контактный телефон ________________________________________________________

12. Сведения об организации:

12.1.	Организационно-правовая форма организации
12.2.	Дата, место и орган, принявший решение о государственной регистрации организации
12.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
10.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
12.5.	Территория деятельности организации
12.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
12.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
12.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
12.9.	Банковские реквизиты:
12.9.1.	Наименование банка
12.9.2.	Номер расчетного счета
12.9.3.	ИНН организации
12.9.4.	БИК
12. 9.5	КПП
12.9.6	Корреспондентский счет
12.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
12.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.), и их оценка в рублях

13. Опыт организации в проведении мероприятий, реализации проектов по заявленному направлению:

13.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
13.1.1.	Сроки реализации
13.1.2.	Объемы и источники финансирования
13.1.3.	С какими организациями сотрудничали
13.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций

14. Декларация о соответствии организации требованиям, установленным к участникам конкурса.

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Подпись бухгалтера: ______________________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

М.П.

Дата составления: "__" ______________ 20__ г.