Приложение 4. Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

Приложение 4
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области "Об организации
медицинской помощи по профилю "акушерство
и гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)"
и "неонатология" населению Липецкой области"

Наименование медицинской организации ______________________________________

Лист
маршрутизации __________________
беременной женщины на родоразрешение
____________________________________
(оформляется в 35 - 36 недель и является неотъемлемой частью обменной и индивидуальной карт беременной)

Ф.И.О. беременной _________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Степень риска развития осложнений:

____________________________________________________

(низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения

______________________

группы (I, II, IIIА)

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование медицинской организации для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет

____________________________________

(указать в каком сроке беременности)

Подпись лечащего врача (с расшифровкой)

________________ (________________)

(Ф.И.О.)

Подпись заведующего женской консультацией

(заместителя главного врача) с расшифровкой

_____________ (_______________)

(Ф.И.О.)

Отметка беременной об ознакомлении:

__________________ (__________________)

(Ф.И.О.)

Дата заполнения листа маршрутизации ________________________

При возникновении угрозы преждевременных родов в сроках 22 - 36 недель беременности необходимо обратиться в ГУЗ "Липецкий областной перинатальный центр" по адресу: г. Липецк, ул. Московская, д. 6-г.

Телефон приемного отделения 8 (4742) 30-70-47