Приложение 4. Клинический протокол ведения пациента с внебольничной пневмонией

Приложение 4
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской помощи
взрослому населению по профилю
"пульмонология" в Липецкой области"

Клинический протокол ведения пациента с внебольничной пневмонией

Нормативные документы

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в условиях стационара проводится в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", а также с учетом настоящих рекомендаций.

Настоящий документ подлежит пересмотру каждые 3 года.

Диагностика

Внебольничной считают пневмонию (далее - ВП), развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.

Всем пациентам с подозрением на ВП проводятся:

- пульсоксиметрия с измерением SpO.2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;

- обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции);

Критерии диагноза ВП

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих [1]:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t.0 >38,0°С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз > 10·10.9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Тяжелая ВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью(ДН),как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. Тяжелая ВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, высокой летальностью. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Оценка тяжести ВП и прогноза

Определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65.

Показания для госпитализации:

1) данные физикального обследования:

- уровень сатурации кислорода крови менее 90% (по данным пульсоксиметрии),

- частота дыхания более 30 в минуту;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт. ст.;

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.;

- частота сердечных сокращений более 125 в минуту;

- температура тела менее 36,0°С или более 40,0°С;

- нарушение сознания.

2) лабораторные и рентгенологические данные:

- количество лейкоцитов периферической крови менее 4,0 х 10.9 /л или более 25,0 х 10.9 /л; гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л; креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14);

- Ра О.2 менее 60 мм рт. ст. и/или Ра СО.2 более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток);

3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;

5) возраст старше 60 лет;

6) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

7) беременность.

Для госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP/SMRT-CO.

Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе

Оказание медицинской помощи больным с ВП в амбулаторных условиях проводится в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии, утвержденным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии", от 5 июля 2016 года N 459н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии".

Маршрутизация больных ВП

При ВП нетяжелого течения без факторов риска при отсутствии показаний к госпитализации показано амбулаторное лечение. ВП тяжелого течения - стационарное лечение.

ВП нетяжелого течения с факторами риска осложненного течения / антибактериальной резистентности (прием антибактериальных препаратов в течение последних 3 месяцев)-стационарное лечение (I-II-III уровень). Беременные с ВП любой степени тяжести - стационарное лечение (III уровень).

Госпитализацию больных ВП с факторами риска осложненного течения / антибактериальной резистентности, необходимо производить в медицинские организации, имеющие в своей структуре ОРИТ.

Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями

Таблица 1

Заболевание/фактор риска			Вероятные возбудители
			H. influenzae, S. pneumoniae,
ХОБЛ/курение			M. catarrhalis, Legionella spp.,
			P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
Декомпенсированный СД			S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа			Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Алкоголизм			S. pneumoniae,анаэробы,
			энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация			Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз			P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков			S. aureus,анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха,
системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед.)			Legionella spp.
морское путешествие/проживание в гостинице
Тесный контакт с птицами			С. psittaci
Тесный контакт с домашними животными			С. burnetii
(например, работа на ферме)
Коклюшеподобный кашель > 2 недель			B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция (например,			Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae,
бронхогенная карцинома)			S. aureus
			S. pneumoniae, энтеробактерии,
Пребывание в домах престарелых			H.influenzae,
			S. aureus, C. pneumoniae,анаэробы
Вспышка в организованном коллективе			S. pneumoniae, M. pneumoniae,
			C. pneumoniae, вирус гриппа

Алгоритмы лечения (поликлиника)

Ведение больного ВП на амбулаторном этапе (1 день)

1) Сбор жалоб, анамнестических введений;

2) Физикальное обследование;

3) Пульсоксиметрия (SpO.2 < 95% - показание для госпитализации);

4) Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).Рентгенологическое исследование проводится вне очереди, по экстренным показаниям. Заключение рентгенологом выдается немедленно (есть/нет пневмония, количество пораженных сегментов/долей, выпот в плевральной полости);

5) Общий анализ крови, общий анализ мочи;

6) Решение вопроса о месте лечения, в течение 4 часов назначить антибактериальную терапию (далее - АБП).

Антибактериальная терапия ВП на амбулаторном этапе

Таблица 2

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний.1, не принимавших за последние 3 месяца АМТ 2 дней и не имеющих других факторов риска.2	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzaе Респираторные вирусы	Амоксициллин внутрь	Макролид внутрь
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями.1 и/или принимавшими за последние 3 месяца АМТ2 дней и/или имеющих другие факторы риска.2	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам внутрь	Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или Цефдиторен внутрь

Оценка эффективности ведения больного ВП на амбулаторном этапе (2-3 день)

Очный или телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии для верификации приверженности пациента и самого факта начала и переносимости АБП.

Оценка эффективности терапии должна проводиться на 3-и сутки -72 часа (обязательный повторный осмотр, наличие нежелательных лекарственных реакций, интерпретация результатов общеклинического анализа крови и рентгенологического исследования).

Обязательный визит больного к врачу (7-10 день):

Критериями эффективности/достаточности АБТ, отражающими возможность её завершения, является наличие комплекса всех ниже перечисленных признаков:

- температура тела < 37,5°С в течение 3-х последних дней;

- отсутствие признаков интоксикации;

- отсутствие тахипноэ (ЧДД менее 20 в минуту);

- количество лейкоцитов в крови < 10х10.9 /л, сегментоядерных нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%.

Продолжительность АБП при амбулаторном лечении не превышает 7-10 дней.

Показания для стационарного лечения при ВП:

1. Возраст старше 65 лет;

2. Наличие сопутствующих тяжелых заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, длительная обездвиженность пациента);

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4. Беременность;

5. Умеренная гипоксемия по данным пульсоксиметрии (SpO.2 < 95%);

6. Неблагоприятные социальные условия.

Алгоритм ведения больного ВП на госпитальном этапе (1-е сутки)

I - II уровни оказания медицинской помощи

1) сбор жалоб, анамнеза. Указать:

- день болезни

- привит/не привит от гриппа

- привит/непривит от пневмококковой инфекции

- факторы риска инфицирования резистентными микроорганизмами: сопутствующие заболевания,

- пребывание в учреждениях длительного ухода,

- наличие госпитализации по любому поводу в течение 2 суток в предшествующие 90 дней,

- внутривенная инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней,

- принимал ли пациент АБП за последние 3 месяца;

2) Физикальное обследование. В объективном осмотре указать:

- t.0 C тела

- уровень сатурации

- уровень сознания

- частота сердечных сокращений и артериального давления

- объем диуреза

- наличие/отсутствие отеков

- оценка по CRB-65

3) рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции), общий анализ крови, общий анализ мочи;

4) биохимический анализ крови: СРБ (тяжелая или осложненная пневмония) мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, альбумин, общий белок);

5) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

6) решение вопроса о месте лечения, в течение 4 часов приступить к проведению АБП, при тяжелой ВП - введение первой дозы АБП в течение первого часа (указать время введения в истории болезни).

Обследование в соответствии со стандартом оказания помощи больным с ВП должно быть проведено в первые часы поступления в стационар.

Все больные, госпитализированные в экстренном порядке в пульмонологическое отделение, остаются под наблюдением дежурного врача-терапевта.

Наблюдение больного дежурным врачом:

При каждом осмотре проводится оценка факторов риска неблагоприятного исхода:

- нарушение сознания;

- температура тела менее 36.0 C;

- тахипноэ 28 в минуту;

- шок (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.);

- лейкоциты периферической крови < 4,0 x 10.9 /л (контроль ежедневно);

- палочкоядерные нейтрофилы более 10%, SpO.2 90%;

- полиорганная недостаточность (повышение уровня билирубина крови более 21 мкмоль/л, мочевины крови более 8,3 ммоль/л);

- объем поражения легочной ткани (инфильтрация более чем в одной доле легкого).

При каждом осмотре контроль сатурации у больных в отделении:

- при sat О.2 90% повторный вызов реаниматолога. Контроль КЩС и газов крови.

3. Определение места дальнейшей терапии по критериям тяжелой внебольничной пневмонии для госпитализации в ОРИТ (IDSA/ATS)".

Антибактериальная терапия ВП на госпитальном этапе

Таблица 3

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний.1, не принимавших за последние 3 месяца АМТ 2 дней и не имеющих других факторов риска.2	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы	Ампициллин в/в, в/м Ингибиторозащищенный аминопенициллин* в/в, в/м	РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин в/в
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями.1 и/или принимавшими за последние 3 месяца АМТ2 дней и/или имеющих другие факторы риска.2	S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae H. influenzae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы	Ингибиторозащищенный аминопенициллин* в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролин.3 в/в ИЛИ Эртапенем.4 в/в, в/м

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

3 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.

4 Использовать по ограниченным показаниям - пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.

Оценка эффективности ведения больного ВП на стационарном этапе (2-3 сутки)

Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, выраженности интоксикации, острой дыхательной недостаточности и полиорганной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, прогрессируют симптомы заболевания или развиваются осложнения, антибактериальная терапия (далее - АБТ) расценивается как неэффективная. В этом случае необходимо пересмотреть выбранный режим АБТ.

Критерии эффективности/достаточности АБТ через 72 часа:

- температура тела < 38,0°С;

- уменьшение интоксикации;

- отсутствие выраженной гипоксемии (SpO.2 >90%);

- отсутствие септического шока.

При достижении указанных критериев возможен переход на пероральный прием эквивалентных АБП (ступенчатая терапия).

При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:

- снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,5C);

- положительная динамика респираторных симптомов;

- отсутствие нарушения сознания;

- положительная динамика со стороны других симптомов заболевания;

- отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ;

- согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.

Примечание: на практике возможность перехода на пероральный прием АБ появляется, в среднем, через 2-4 дня с момента начала лечения. Длительность АМТ ВП нетяжелого течения на госпитальном этапе составляет 7-10 дней.

III уровень оказания медицинской помощи (1-е сутки)

Пункты 1-5

+ дополнительно при пневмонии тяжелого течения кровь для микробиологического исследования на гемокультуру забирается в первые сутки от момента госпитализации; два образца по 20-30 мл, желательно, до начала АБТ;

+ дополнительно при ВП тяжелого течения - исследование газов артериальной (капиллярной) крови (PO.2 , PCO.2 , pH) для уточнения потребности в проведении ИВЛ; при наличии ССВО- исследование прокальцитонина сыворотки крови;

Пункты 6-10;

+ Стратификация больных тяжелой ВП на 3 клинические группы.

Ввиду высокой летальности, сложности лечения, большой вероятности развития осложнений необходимо тщательным образом подходить к стратификации и индивидуализировать терапию больных тяжелой ВП. Больных с ТВП необходимо разделять на 3 группы с учетом клинико-анамнестических данных с целью выбора стартовой антибактериальной терапии.

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa.1 и аспирации:

- цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно;

или:

- моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно.

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa.1 :

- пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем внутривенно + ципрофлоксацин или левофлоксацин внутривенно. 2 ;

или

- пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно;

или

- моксифлоксацин или левофлоксацин внутривенно +/- аминогликозид II-III поколения.3 внутривенно

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией:

- амоксициллин/клавуланат,ампициллин/сульбактам,пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно;

или

- цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно.

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир.4 внутрь или занамивир ингаляционно.

_________________________________________________________

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АБП.

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa.

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру.

Длительность АБ терапии нетяжелой ВП определяется индивидуально, при тяжелой ВП неуточненной этиологии должна составлять не менее 10 дней; при решении вопроса об отмене АБП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБ терапии.

Тяжелая внебольничная пневмония у больных с ОРВИ/ гриппом

У больных тяжелой ВП с анамнестическими данными или симптомами ОРВИ/ гриппа, в 100% случаях в период эпидемического подъема заболеваемости, необходимо проводить исследования на респираторные вирусы, в т.ч. вирусы гриппа методом ПЦР.

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ назначаются осельтамивир внутрь или занамивир ингаляционно ингавирин.

Показания для госпитализации больного ВП в ОРИТ

1. Наличие выраженной ОДН/ОРДС: SpO.2 <85-90%, ЧДД>30 в минуту, Pa0.2 /FiO.2 <300.

2. Угнетение и изменение сознания (делирий, сопор, кома);

3. Гиповолемия, не устраняемая внутривенным введением жидкости (септический шок).

4. Тяжелый сепсис (полиорганная недостаточность).

Осложнения тяжелой внебольничной пневмонии

1) острая дыхательная недостаточность (далее - ОДН)- патологическое состояние больного, при котором в условиях покоя при дыхании воздухом парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО.2 ) становится меньше 60 мм.рт.ст. или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО.2 ) превышает 45 мм.рт.ст. При ТВП развивается гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН.

2) сепсис (критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM приведены ниже).

Клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности

1) нарушение дыхания (одышка, постепенное уменьшение объема дыхания);

2) нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома);

3) сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повышение артериального давления при гиперкапнии, декомпенсация сердечной деятельности).

Респираторная поддержка и оксигенотерапия

Острая ДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка - важнейший компонент лечения данной группы пациентов наряду с системной АБТ.

Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО.2 <55 мм рт.ст. или SрO.2 < 88% (при дыхании воздухом).

Оптимальным является поддержание SрO.2 в пределах 88-95% или PaO.2 - в пределах 55-80 мм рт ст.

Гипоксемия при ВП чаще всего корригируется ингаляциями кислорода, по показаниям используются другие методы - неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в отдельных случаях - экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

В случае умеренной гипоксемии (SpO.2 80-88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует корригировать ингаляциями кислорода.

Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO.2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO.2 75-90%). Начинают со средней скорости потока (5 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови.

Если не достигаются "целевые" параметры оксигенации, либо их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Кислородотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если есть абсолютные показания к ее применению.

ИВЛ показана всем пациентам с ВП при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении или нестабильной гемодинамике.

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП

Абсолютные:

- Остановка дыхания

- Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение

- Нестабильная гемодинамика (АД сист.< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)

Относительные:

- ЧДД >35/мин

- РаО.2 /FiО.2 < 150 мм рт.ст.

- Повышение РаСО.2 > 20% от исходного уровня

- Нарушение сознания

Альтернативой традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиляция легких (далее - НВЛ), что позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ и, в то же время, обеспечить эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН.

Следует рассмотреть возможность использования НВЛ вместо ИВЛ у пациентов с сохраненным сознанием, способности кооперации с врачом и стабильной гемодинамике.

Применение НВЛ при тяжелой ВП особенно обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН. Предикторами неуспеха НВЛ при ВП являются:

- PaO.2 /FiO.2 _ 127 мм рт.ст. при поступлении;

- PaO.2 /FiO.2 _ 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ

НВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки.

Показания к НВЛ при тяжелой ВП

- Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин

- РаО.2 /FiО.2 < 250 мм рт.ст.

- РаСО.2 > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3

В случаях крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелой ВП следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО.

В случаях крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелой ВП следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО.

ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральный сосудов и настройкой ЭКМО.

Показания и противопоказания к ЭКМО

Таблица 4

	Потенциальные	Рефрактерная гипоксемия PaO.2 /FiO.2 < 50 мм рт.ст., персистирующая.1 ;
	показания к ЭКМО	несмотря на FiO.2> 80% + PЕEP ( 20 cм H.2O) при Pplat = 32 cм H2O +
		прональная позиция +/- ингаляционный NO;
		Давление плато 35 cм H.2O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H.2O и
		снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH 7,15.
	Противопоказания	Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой
	к ЭКМО	продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
		Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;
		Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
		Решение об ограничении терапии;
		Техническая невозможность венозного или артериального доступа;
		Индекс массы тела > 40.

1 Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч в случае стабилизации)

Адьювантная терапия глюкокортикостероидами

Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с ВП, осложненной септическим шоком <1 сут., рефрактерным септическим шоком или необходимости использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин., один из режимов терапии инфузию гидрокортизона со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг. Длительность назначения кортикостероидов не должна превышать 7 дней.

Использование малых доз метилпреднизолона (0,5-2,5 мг/кг/сут), начиная с первых 36 часов от начала ОРДС в течение 7-10 суток, приводит к улучшению оксигенации, уменьшению длительности ИВЛ и снижает летальность (категория доказательств С). Использование высоких доз метилпреднизолона в лечении позднего (более 7 сут) ОРДС не улучшает результаты лечения и может приводить к увеличению летальности при начале использования позже, чем через 14 дней от развития ОРДС.

При тяжелой пневмонии повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах

Всем пациентам с тяжелой пневмонией показано назначение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н.2 -блокаторы) для профилактики "стрессовых" язв.

Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая.

1) клинические критерии:

- признаки острой дыхательной недостаточности: частота дыхания более 30 в мин.; насыщение крови кислородом менее 90%;

2) лабораторные:

- лейкопения (менее 4 х 10.9 /л) или лейкоцитоз (более 25 х 10.9 / л);

- гемоглобин крови менее 100 г/л;

- гематокрит менее 30%;

3) гипотензия:

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст.;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт.ст.;

4) гипоксемия:

- SaO2 менее 90%;

- PO2 менее 60 мм рт. ст.;

5) рентгенологические:

- двух - или многодолевое поражение легких;

- быстрое прогрессирование очагово - инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток);

6) нарушение сознания;

7) внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и другие);

8) острая почечная недостаточность (анурия, уровень креатинина крови более 176,7 мкмоль/л, азот мочевины более 7,0 ммоль/л).

Чек - лист оценки состояния больного лечащим врачом для проведения телеконсультации пульмонолога ГУЗ "Липецкая областная клиническая больница"

Таблица 5

Параметр	Результаты
День обращения за медицинской помощью от начала болезни
День госпитализации от начала болезни
Возраст
Сопутствующие заболевания
ЧДД
ЧСС
АД
SpO.2 при поступлении и на момент осмотра
Рентгенография ОГК, дата, заключение
Назначение О.2 - терапии, скорость потока
Лейкоцитоз х 10 .9 /л, п./я %
Тромбоциты
Б/х показатели, в т.ч. СРБ
Соответствие стартовой терапии рекомендациям в соответствии с факторами риска резистентности

Внебольничная пневмония у беременных

Минимальные изменения уровней Ра02 и РаС02 у матери могут свидетельствовать о тяжелой респираторной дисфункции и нарушении оксигенации плода даже в отсутствие яркой клинической картины.

С III триместра беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит углубление легочно-диафрагмальных синусов.

Вследствие этих процессов у 50% женщин развивается одышка, и даже нетяжелые заболевания легких могут спровоцировать выраженную гипоксию: при развитии пневмонии возрастает потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (до 20% случаев).

Этиология в целом практически не отличается от этиологии ВП в общей популяции.

Антибактериальная терапия

Большинство антибактериальных препаратов проникают через плаценту, поэтому риск, связанный с возможными эмбриотоксическими эффектами, характерен практически для всех препаратов этой группы, из всех антибиотиков наименьшей степенью проникновения через плаценту обладают макролиды. В период раннего органогенеза (3-8 нед.) наибольшую опасность представляют тетрациклины, противотуберкулезные лекарственные средства (изониазид) и фторхинолоны. В фетальном периоде высокий риск повреждения плода и развития врожденной патологии ассоциируется с применением изониазида (онкогенное действие), сульфаниламидов (катаракта), тетрациклинов (разрушение эмали зубов) и аминогликозидов (нефротоксичность). Часть нежелательных эффектов возникают при применении антибактериальных препаратов в поздние сроки беременности и незадолго до родов (сульфаниламиды - гемолитическая желтуха, аминогликозиды - ототоксичность, хлорамфеникол - анемия).

Согласно классификации FDA противомикробные ЛС относятся к следующим категориям:

Категория В - Защищенные пенициллины Эритромицин и Азитромицин Джозамицин Цефалоспорины Ванкомицин Меропенем Метронидазол (кроме I триместра) Клиндамицин Амфотерицин В

Категория С - Кларитромицин Фторхинолоны Имипенем/циластатин Сульфаниламиды, триметоприм, Изониазид, рифампицин

Категория D - Аминогликозиды, Тетрациклины.

Принципы этиотропной и респираторной терапии при гриппе с пневмонией у беременных изложены в информационном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации "Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А (Н1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации" от 16 января 2016 года.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода

и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Схема 1

I группа

(летальность 1,2%)

II группа

(летальность 8,15%)

III группа

(летальность 31%)

0 баллов

1-2 балла

3 баллов

Амбулаторное лечение

Наблюдение и оценка

в стационаре

Неотложная госпитализация

Симптомы и признаки:

Нарушение сознания

Систолическое АД < 90 или диастолическое АД 60 мм рт. ст. (Артериальное давление)

Частота дыхания 30/мин

Повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л

Возраст > 65 лет

Примечание: указанная шкала имеет ограниченное применение в период пандемической вспышки гриппа и у молодых пациентов.

Критерии тяжелой внебольничной пневмонии для госпитализации в отделение интенсивной терапии (далее - ОРИТ) (IDSA/ATS)

Таблица 6

"Большие" критерии (достаточно одного для госпитализации в ОРИТ)	"Малые" критерии (достаточно 3-х для госпитализации в ОРИТ)
Острая дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)	тахипноэ 30/мин РаО.2/FiO2 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (креатинин крови 176,8 мкмоль/л, мочевина > 15 ммоль/л) Лейкопения (< 4,0 х 109/л) Тромбоцитопения (< 100,0 х 1012/л) Гипотермия (<36.0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Оценка потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоровSMART-COP/SMRT-CO

Таблица 7

	Значение показателя									Баллы
S	Систолическое АД< 90 мм рт. ст.									2
M	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК									1
A	Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл*									1
R	ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет									1
T	ЧСС > 125/мин									1
C	Нарушение сознания									1
O P	Оксигенация: PaO.2 * < 70 мм рт. ст. или SpO.2 < 94% или PaO.2 /FiO.2 <333 в возрасте<50 лет PaO.2 * < 60 мм рт. ст. или SpO.2 < 90% или PaO.2 /FiO.2 <250 в возрасте > 50 лет									2
	pH* артериальной крови < 7,35									2

Общее кол-во баллов

* Не оцениваются в шкале SMRT-CO

Интерпретация SMART-COP

Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0-2 Низкий риск

3-4 Средний риск (1 из 8)

5-6 Высокий риск (1 из 3)

>7 Очень высокий риск (2 из 3)

Интерпретация SMRT-CO

Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0 Очень низкий риск

0 Низкий риск (1 из 20)

0 Средний риск (1 из 10)

0 Высокий риск (1 из 6)

>4 Высокий риск (1 из 3)

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров по шкале SMART-COP является высоким при наличии 5 и более баллов, по шкале SMRT-CO - при наличии 3 и более баллов.

Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM

Таблица 8

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
ССВО - системная реакция организма на воздействие сильных различных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется наличием двух и более признаков: - температура 38°С или 36°С - ЧСС 90/мин - ЧДД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 32 мм рт.ст.) - лейкоциты крови > 1210.9/л или < 410.9/л, или > 10% незрелых форм
Сепсис - синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и двух и более признаков ССВО
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания.
Септический шок	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Рекомендуемые дозы АМП у больных ВП с нормальной функцией печени и почек

Таблица 9

АМП	Режим дозирования
Азитромицин	0,5г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс) 0,5г в/в каждые 24 ч
Амикацин	15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Амоксициллин	0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч (при инфицировании ПРП 1 г внутрь каждые 8 ч)
Амоксициллин/клавуланат	0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Амоксициллин/сульбактам	0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину 1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Ампициллин	1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5-3 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
Ванкомицин	15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
Гемифлоксацин	0,32 г внутрь каждые 24 ч
Гентамицин	3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Доксициклин	0,1г внутрь каждые 12 ч
Занамивир	10 мг ингаляционно каждые 12 ч
Имипенем	1-2 г в/в каждые 6-8 ч
Кларитромицин	0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным высвобождением) 0,5г в/в каждые 12 ч
Клиндамицин	0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч 0,3-0,45 г внутрь каждые 6 ч
Левофлоксацин	0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь или в/в
Линезолид	0,6 г внутрь или в/в каждые 12 ч
Меропенем	1-2 г в/в каждые 8 ч (возможна 3-х часовая инфузия)
Метронидазол	0,5 г внутрь каждые 8 ч 0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч
Моксифлоксацин	0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Оксациллин	2,0 г в/в каждые 4-6 ч
Осельтамивир	75-150 мг внутрь каждые 12 ч
Пиперациллин/тазобактам	4,5г в/в каждые 6-8 ч
Рифампицин	0,6 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Тобрамицин	3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Цефазолин	2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефдиторен	0,4 г внутрь каждые 12 ч
Цефепим	2,0	г в/в каждые 8 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
Цефтазидим	2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефтаролин	0,6 г в/в каждые 12 ч
Цефтриаксон	2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч
Ципрофлоксацин	0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
Эртапенем	1 г в/в или в/м каждые 24 ч

Критерии качества медицинской помощи (госпитализированные пациенты) больным с ВП

Таблица 10

N п./п.	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен осмотр врача-терапевта и/или врача- пульмонолога не позднее 1 ч (15 мин при тяжелой пневмонии) с момента поступления в стационар	2	В
	Выполнена пульсоксиметрия не позднее 30 минут с момента поступления в стационар	2	B
2.	Выполнена рентгенография ОГП в передней прямой и боковой проекциях не позднее 1 ч с момента поступления в стационар	2	A
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	2	A
4.	Выполнен биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)	2	A
5.	Выполнено бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата (у пациентов на ИВЛ) у госпитализированных больных	2	B
6.	Выполнены тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию (тяжелая пневмония)	2	B
7.	Выполнено культуральное исследование двух образцов крови (тяжелая пневмония)	2	А
8.	Введение первой дозы АМП не позднее 4 ч (1 ч при тяжелой пневмонии) с момента установления диагноза	2	А
9.	Назначена стартовая АБТ в соответствии с клиническими рекомендациями	2	А
10.	Назначена оксигенотерапия при SpО.2 ниже 88%	1	A
11.	Проведена терапия, направленной на коррекцию циркуляторных нарушений (введение инфузионных растворов, по показаниям - вазопрессоров и системных ГКС) при СШ	2	A

Диспансерное наблюдение и профилактика пневмонии

Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ВП, проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года N 1344н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения".

1. Больные, перенесшие нетяжелую ВП без сопутствующих заболеваний, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с контрольным посещением врача-терапевта через 1 и 6 месяцев(антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения).

По показаниям проводится спирометрия, консультации фтизиатра и пульмонолога, оториноларинголога.

2. Больные с сопутствующими заболеваниями, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-х кратным посещением врача:

- через 1 месяц с момента окончания лечения (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения);

- через 6 месяцев с момента окончания лечения;

- через 12 месяцев с момента окончания лечения.

По показаниям: спирометрия, консультация пульмонолога или фтизиатра, оториноларинголога.

3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

- через 1 месяц с момента окончания лечения (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки);

- через 6 месяцев с момента окончания лечения (антропометрия, клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача);

- через 12 месяцев с момента окончания лечения.

По показаниям: спирометрия, консультации фтизиатра и пульмонолога, оториноларинголога.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами специфической профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.

При проведении вакцинопрофилактики необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации и, прежде всего, Национальным календарм профилактических прививок и календарм профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития ИПИ. Схематично их можно разделить на две группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные пациенты.

К группе "иммунокомпетентных" пациентов относятся:

- лица с хроническими бронхолгочными заболеваниями (ХОБЛ, бронхиальная астма при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии);

- лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и др.);

- лица с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);

- больные сахарным диабетом и ожирением;

- лица, направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, работающие вахтовым методом, находящиеся в местах заключения, пребывающие в социальных учреждениях: домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.);

- лица, страдающие алкоголизмом;

- курильщики;

- работники вредных для дыхательной системы производств (сварщики, пыль, мука и т.п.);

- медицинские работники;

- лица в возрасте 65 лет и старше;

- реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии;

К группе "иммунокомпрометированных" пациентов относятся:

- лица с врожднными и приобретнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);

- пациенты, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, включая иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды (20 мг преднизолона в день), противоопухолевые препараты;

- пациенты, страдающие нефротическим синдромом/хронической почечной недостаточностью и требующие диализа;

- лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);

- лица с подтеканием спиномозговой жидкости;

- лица, страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;

- лица с врожднной или приобретнной (анатомической или функциональной) аспленией;

- лица, страдающие гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидно-клеточной анемией);

- лица, состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года. Схемы иммунизации взрослых из групп риска изложены в федеральных клинических рекомендациях "Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых" (Москва, 2018 год, имеются на сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно в соответствии с Национальным календарм профилактических прививок. Иммунизации подлежат:

- дети с 6 месяцев, учащиеся 1 - 11 классов;

- обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

- взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы);

- беременные женщины;

- взрослые старше 60 лет;

- лица, подлежащие призыву на военную службу;

- лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против пневмококковой инфекции перед началом сезона повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппом.