Приложение 6. Методические рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой

Приложение 6
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской помощи
взрослому населению по профилю
"пульмонология" в Липецкой области"

Методические рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой

Классификация впервые выявленной бронхиальной астмы по степени тяжести.

Таблица 1

Характеристики*	Интермиттирующая бронхиальная астма (далее - БА)	Легкая персистирующая БА	Персистирующая БА средней тяжести	Тяжелая персистирующая БА
Дневные симптомы	Реже 1 раза в неделю	Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день	Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА	Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности;
Ночные Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Симптомы	Не чаще 2-х раз в месяц	Чаще 2-х раз в месяц	Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;	Частые ночные симптомы;
Обострения	Обострения короткие		Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна	Частые обострения
Функциональные показатели	ОФВ1 или ПСВ 80% от должного;	ОФВ1 или ПСВ 80% от должного;	ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного;	ОФВ1 или ПСВ 60% от должного;
Разброс ПСВ	Разброс ПСВ или ОФВ.1 < 20%.	Разброс ПСВ или ОФВ.1 20-30%.	Разброс ПСВ или ОФВ.1 > 30%.	Разброс ПСВ или ОФВ.1 > 30%.

Клинические признаки,

увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА

Таблица 2

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия БА

- Наличие более одного из следующих симптомов - хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов. - Наличие атопических заболеваний в анамнезе; - Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; - Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; - Низкие показатели ПСВ или ОФВ.1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; - Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами

- Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии; - Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья; - Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики; - Изменение голоса; - Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний; - Наличие большого стажа курения (более 20 пачек/лет); - Заболевания сердца; - Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии клинических проявлений

Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Таблица 3

Степень тяжести	Определение (ступень терапии)	Получаемое лечение*
Легкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2	КДБА по потребности низкие дозы ИГКС или АЛР или кромоны
БА средней степени тяжести	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3	Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА	Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)	Высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС

.*ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛР - антилейкотриеновые препараты; КДБА - короткодействуюшие .2-агонисты; ДДБА - длительнодействующие .2-агонисты; СГКС - системные

.*ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛР - антилейкотриеновые препараты; КДБА - короткодействуюшие .2-агонисты; ДДБА - длительнодействующие .2-агонисты; СГКС - системные глюкокортикостероиды

Классификация обострений БА по степени тяжести

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям. Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Определение уровня контроля симптомов БА

Таблица 4

За последние 4 недели у пациента отмечались		Уровень контроля
		Хорошо контролируемая	Частично контролируемая	Неконтролируемая
Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю	ДА НЕТ	Ничего из перечисленного	1-2 из перечисленного	3-4 из перечисленного
Ночные пробуждения из-за БА	ДА НЕТ
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю	ДА НЕТ
Любое ограничение активности из-за БА	ДА НЕТ

Определение степени тяжести обострений БА

Таблица 5

Степень тяжести	Критерии
Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести	- Усиление симптомов - ПСВ 50-75% от лучшего или расчетного результата - Повышение частоты использования препаратов скорой помощи 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера - Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА	- ПСВ 33-50% от лучших значений - Частота дыхания 25 мин.-1 - Пульс 110 мин.-1 - Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма	- ПСВ < 33% от лучших значений - SрO.2 < 92% - PaO.2 < 60 мм рт.ст. - Нормокапния (РаСО.2 35-45 мм рт.ст.) - "Немое" легкое - Цианоз - Слабые дыхательные усилия - Брадикардия - Гипотензия - Утомление - Оглушение - Кома
Астма, близкая к фатальной	- Гиперкапния (РаСО.2 > 45 мм рт.ст.) и/или - Потребность в проведении механической вентиляции легких

_________________________________________________________

ПСВ - пиковая скорость выдоха, SрO.2 - насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO.2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО.2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Лечение обострений бронхиальной астмы на амбулаторном этапе

Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.

При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.

Легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3-4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6-10 доз КДБА каждые 1-2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

У взрослых пациентов с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии.

В случае отсутствия ответа на лечение рекомендуется направить пациента в стационар, где может быть проведена интенсивная терапия.

СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.

Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней.

Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.

Лечение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе

Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с наличием ОРИТ. Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".

ИВЛ рекомендуется при обострении БА в следующих случаях:

- Остановка дыхания;

- Нарушение сознания (сопор, кома);

- Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (АД) <70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 в мин или > 160 в мин);

- Общее утомление, "истощение" больного;

- Утомление дыхательных мышц;

- Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО.2 )< 60 мм рт.ст. при фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO.2 ) > 60%).

У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез.

Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции - пневмонии, синусита.

Рекомендации по выписке пациентов из стационара

Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания и достигнуто повышение ПСВ>80% от лучшего или расчетного результата рекомендуется выписать.

После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС.

Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение больного и составить индивидуальный план самоведения.

- Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки.

Бронхиальная астма у беременных и у кормящих грудью женщин

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля.

Контроль БА важен во время беременности, как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

- Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения.

- КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям.

- ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям.

Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности.

Прием АЛР рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах.

Лечение обострений БА во время беременности

- Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния.

- Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

- Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре.

При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.

При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98%.

Лечение БА во время родов

Информируйте женщин о следующем:

- приступ БА редко развивается в родах;

- необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.

В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

Простагландины F2 рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм.

Женщины, получавшим пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.

Терапия БА у кормящих грудью женщин

Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно.

Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе

Схема 1

Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на стационарном этапе

Схема 2

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных БА проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года N 1344н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения"

Таблица 6

N п./п.	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность осмотров	Длительность диспансерного наблюдения	примечания
1	Бронхиальная астма интермиттирующая и легкая персистирующая контролируемая	Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог, 1 раз в год	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов.
2	Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести и тяжёлая частично контролируемая и неконтролируемая	Терапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог - 1 раз в 6 месяцев,	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, (по оказаниям)	Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на ми- кобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам по показаниям, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов.