Приложение 5. Методические рекомендации по ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Приложение 5
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской помощи
взрослому населению по профилю
"пульмонология" в Липецкой области"

Методические рекомендации по ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Липецк 2019

Оглавление

Диагностика ХОБЛ - 1, 2, 3 уровни оказания медицинской помощи 3

Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний 4

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ 5

Тактика лечения стабильной ХОБЛ 7

Хирургическое лечение 9

Длительная кислородотерапия 9

Пациентам с обострением ХОБЛ 9

Лечение обострения - медицинские организации 1 и 2 уровня оказания помощи 3

Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе 3

Лечение обострения в стационаре - МО 2 и 3 уровня 3

Лечение обострения в стационаре в блоке интенсивной терапии/ОРИТ - МО 2 и 3 уровня 3

Выбор антибактериальной терапии в стационаре 3

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета 3

Профилактика 3

Диспансерное наблюдение 3

Оценка одышки по шкале mMRC 3

Оценочный тест по ХОБЛ - CAT (COPD Assessment Test). 3

Вопросник для диагностики ХОБЛ 3

Методология проведения спирометрии 3

Фармакокинетические характеристики бронходилататоров 3

Основные принципы выбора ингаляционного устройства 20

Показания к длительной кислородотерапии 20

Критерии оценки качества медицинской помощи 3

Диагностика ХОБЛ - 1, 2, 3 уровни оказания медицинской помощи

1. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC или использовать шкалу CAT.

2. При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ.

3. У пациентов с ХОБЛ рекомендуется проводить обследование для выявления сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия.

4. Определенную помощь в постановке диагноза может оказать вопросник для диагностики ХОБЛ (таблица 8).

5. Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. на странице 18).

На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ.1 /ФЖЕЛ<0,7.

При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ.1 /ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4)

6. У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO.2 ).

7. Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой.

8. Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня 1-антитрипсина в крови.

9. Основными прогностическими факторами у больных ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ.1 ), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и индекс массы тела.

Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний

Таблица 1

Заболевания	Основные дифференциальные признаки
Бронхиальная астма	Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощённая наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии)
Бронхоэктазии	Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулёз	Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
Застойная сердечная недостаточность	Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани Спирометрия - преобладание рестрикции

Цели долгосрочной терапии ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

- Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

- Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

- Замедление прогрессирования заболевания;

- Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в таблице 2.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

Таблица 2

Фармакологический класс	Препараты
КДБА	Сальбутамол Фенотерол
ДДБА	Вилантерол Индакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол
КДАХ	Ипратропия бромид
ДДАХ	Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид Умеклидиния бромид
ИГКС	Беклометазон Будесонид Мометазон Флутиказон Флутиказонафуроат Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА	Гликопиррония бромид/индакатерол Тиотропия бромид/олодатерол Умеклидиния бромид/вилантерол Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА	Беклометазон/формотерол Будесонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказонафуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4	Рофлумиласт
Другие	Теофиллин

Примечание: КДБА - короткодействующие .2-агонисты, КДАХ - короткодействующие антихолинергики, ДДБА - длительнодействующие .2-агонисты, ДДАХ - длительнодействующие антихолинергики

- Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности.

В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров (в т.ч. через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях.

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие .2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6).

При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС).

- Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид (приложение Г6).

У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ.

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.

- Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол.

- ИГКС рекомендуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл).

- Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД.

- Пациентам с ХОБЛ с высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГКС/ДДБА.

- Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется использование ИГКС [84].

- С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии.

- Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ.1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

- Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ.

- Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз.

- Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами.

- При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата.

- Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями.

- Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.

- Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях.

- У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или жидкостному ингалятору.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД - комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии

- При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC 2 или САТ10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.

- Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации . При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии - перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА.

- Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии также рекомендуется при повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов без указаний на БА и без эозинофилии крови.

- Если повторные обострения у пациента с ХОБЛ и БА или с эозинофилией крови возникают при терапии одним ДДБД, то пациенту рекомендуется назначение ДДБА/ИГКС (приложение Б).

- Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) > 300 клеток в 1 мкл.

Если повторные обострения у больных ХОБЛ с БА или эозинофилией возникают при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется добавление ИГКС.

- Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.

- При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин.

- Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов [1].

- У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ.1 > 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.

- У пациентов с ОФВ.1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев.

Хирургическое лечение

- Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких.

- Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE 7 баллов (BODE - B - bodymassindex (индекс масс тела), O - obstruction (обструкция) D - dyspnea (одышка), E - exercisetolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ.1< 15% от должных, 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии 35 мм рт.ст.) [131].

Длительная кислородотерапия

- Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. приложение Г8).

Наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.

- Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ [133].

Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО.2 выше пограничных значений.

При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО.2 > 60 мм рт. ст. и SaO.2 > 90%.

- ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии.

- Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин.

Пациентам с обострением ХОБЛ

Госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:

- значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц),

- падение SaO.2 <90% (или на 4% и более от исходной)

- невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии

Факторы риска неблагоприятного исхода терапии

пожилой возраст,

низкие значения ОФВ.1 ,

частые обострения в анамнезе,

сопутствующие заболевания

Лечение обострения - медицинские организации 1 и 2 уровня оказания помощи

- Назначение бронходилататоров

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.

- Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.

Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе

Таблица 3

Тяжесть течения ХОБЛ	ОФВ.1	Наиболее частые микроорганизмы	Выбор антибактериальных препаратов
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, без факторов риска	> 50%	Haemophilusinfluenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydiapneumoniae Mycoplasmapneumoniae	Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения (цефиксим и др.)
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, c факторами риска*	> 50%	Haemophilusinfluenzae Moraxella catarrhalis PRSP	Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

* Факторы риска: возраст 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (2 в год)

** Предикторы инфекции P.aeruginosa:

- Частые курсы антибиотиков (>4 за год);

- ОФВ.1 < 30%;

- Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;

- Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);

Бронхоэктазы

Лечение обострения в стационаре - МО 2 и 3 уровня

- Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

- Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка 10 мг/л.

- Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.

- Пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС.

Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.

Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.

- Пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО.2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO.2 88-92%

Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO.2 ), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

Лечение обострения в стационаре в блоке интенсивной терапии/ОРИТ - МО 2 и 3 уровня

- Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).

- Антибактериальная терапия рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Выбор антибактериальной терапии в стационаре

Таблица 4

Тяжесть течения ХОБЛ	ОФВ.1	Наиболее частые микроорганизмы	Выбор антибактериальных препаратов
ХОБЛ тяжёлого течения	30-50%	Haemophilusinfluenzae Moraxellacatarrhalis PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные	Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
ХОБЛ крайне тяжёлого течения	<30%	Haemophilusinfluenzae PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные P.aeruginosa**	Ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью

* Факторы риска: возраст 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (2 в год)

** Предикторы инфекции P.aeruginosa:

- Частые курсы антибиотиков (>4 за год);

- ОФВ.1 < 30%;

- Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;

- Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);

- Бронхоэктазы

Пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО.2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO.2 88-92%.

Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO.2 ), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО.2 и рН.

Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков ОДН:

- Выраженная одышка в покое;

- Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;

Признаки нарушения газообмена:

- РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH<7,35;

НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки.

Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

- Остановка дыхания;

- Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

- Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

- Избыточная бронхиальная секреция;

- Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния.

Показания к проведению ИВЛ должны учитывать:

- отсутствие эффекта от консервативных методов терапии,

- степень тяжести изменений функции дыхания и быстроту их развития,

- потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.

Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.

- Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний:

Абсолютные показания:

- Остановка дыхания;

- Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

- Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

- Утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

- Частота дыхания > 35/мин;

- рН артериальной крови < 7,25;

- РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше. Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки.

Профилактика

В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении и вне помещения.

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.

Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.

Диспансерное наблюдение

Таблица 5

N п./п.	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность осмотров	Длительность диспансерного наблюдения	Перечень рекомендуемых исследований
2	Хроническая обструктивная болезнь легких с бронхиальной обструкцией 1-2 степени тяжести	Терапевт или пульмонолог 1 раз в 6 месяцев,	По рекомендации врача пульмонолога Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям), спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой.
3	Хроническая обструктивная болезнь легких с бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжести	Терапевт 1 раз в 3 месяца, Терапевт или пульмонолог 1 раз в 6 месяцев,	По рекомендации врача пульмонолога Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография по показаниям, ЭКГ, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой
4	Бронхиальная астма интермиттирующая и легкая персистирующая контролируемая	Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог или терапевт, 1 раз в год	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)	Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов,
5	Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести и тяжёлая частично контролируемая и неконтролируемая	Терапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог или терапевт - 1 раз в 6 месяцев,	Пожизненно Аллерголог Оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт, (по оказаниям)	Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография (по показаниям), глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам по показаниям, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов.

Оценка одышки по шкале mMRC

Таблица 6

Степень	Тяжесть	Описание
0	нет	Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1	легкая	Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2	средняя	Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3	тяжелая	Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4	очень тяжелая	У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Оценочный тест по ХОБЛ - CAT (COPD AssessmentTest).

Таблица 7

0 - 10 баллов - Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

11 - 20 баллов - Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

21 - 30 баллов - Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

31 - 40 баллов - Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Вопросник для диагностики ХОБЛ

Таблица 8

Вопрос	Варианты ответа	Баллы
1. Ваш возраст	40 - 49 лет	0
	50 - 59 лет	4
	60 - 69 лет	8
	70 лет и старше	10
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20 Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения	0 - 14 пачка-лет	0
	15 - 24 пачка-лет	2
	25 - 49 пачка-лет	3
	50 и более	7
3. Ваш вес в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ = вес в кг / (рост в м).2	ИМТ < 25,4	5
	ИМТ 25,4 - 29,7	1
	ИМТ > 29,7	0
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель?	Да	3
	Нет	0
	У меня нет кашля	0
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний?	Да	3
	Нет	0
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам?	Да	0
	Нет	3
7. Как часто у Вас возникает одышка?	Никогда	0
	Иногда или чаще	4
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия?	Да	0
	Нет	3

* Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005

17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен

16 или менее баллов: рассмотрите другие заболевания, включая бронхиальную астму, или направьте к специалисту.

Методология проведения спирометрии

При проведении спирометрического исследования рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневра форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ.1 должны различаться не более чем на 150 мл [14]. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ.1 не должна превышать 100 мл.

Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ.1 или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми.

Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное спирометрическое исследование следует проводить через 15-30 мин после ингаляции .2-агониста.

Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ.1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более [21].

Формула для расчета КБД:

КБД =	ОФВ.1 после (мл) - ОФВ.1 исх (мл)	100%
	ОФВ.1 исх (мл)

Абсолютный прирост (мл) = ОФВ.1 после (мл) - ОФВ.1 исх (мл),

где ОФВ.1исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ.1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора.

При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию, повышение артериального давления), а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Фармакокинетические характеристики бронходилататоров

Таблица 9

Класс препаратов	Представители класса	Начало действия	Продолжительность действия
КДБА	Сальбутамол Фенотерол	В течение 5 минут	3-6 часов
КДАХ	Ипратропия бромид	В течение 30 минут	4-6 часов
ДДБА	Формотерол	В течение 5 минут	12 часов
	Салметерол	Через 20-30 минут	12 часов
	Индакатерол Олодатерол Вилантерол	Через 5 минут	24 часа
ДДАХ	Аклидиния бромид	Через 30 мин	12 часов
	Тиотропия бромид Умеклидиния бромид	Через 30 минут	24 часа
	Гликопиррония бромид	Через 5 минут	24 часа

Основные принципы выбора ингаляционного устройства

Таблица 10

Хорошая координация		Плохая координация
Скорость вдоха > 30 л/мин	Скорость вдоха < 30 л/мин	Скорость вдоха > 30 л/мин	Скорость вдоха < 30 л/мин
ДПИ ДАИ Жидкостной ингалятор ДАИ-АВ Небулайзер	ДАИ Жидкостной ингалятор Небулайзер	ДПИ ДАИ-АВ ДАИ + спейсер Жидкостной ингалятор Небулайзер	ДАИ + спейсер Жидкостной ингалятор Небулайзер

Примечание: ДАИ-АВ - дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом.

Показания к длительной кислородотерапии

Таблица 11

Показания	PaO.2 (мм рт.ст.)	SaO.2 (%)	Особые условия
Абсолютные	55	88	Нет
Относительные (при наличии особых условий)	55-59	89	Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht>55%)
Нет показаний (за исключением особых условий)	60	90	Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О.2

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 12

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен общий физикальный осмотр	GPP
2	Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)	1	А
3	Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT	1	А
4	Выполнена оценка частоты обострений	1	А
5	Выполнена пульсоксиметрия	2	А
6	Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом	1	А
7	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	2	В
8	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы	3	С
Лечение стабильной ХОБЛ
1	Назначен короткодействующий бронходилататор для использования по потребности	1	А
2	Даны рекомендации по отказу от курения	1	А
3	Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов	3	А
4	Назначен ингаляционный бронходилататор длительного действия (ДДБА, ДДАХ или комбинации ДДАХ/ДДБА)	1	А
5	Назначена комбинация ДДАХ/ДДБА пациенту с выраженными симптомами (mMRC2 или САТ 10)	1	А
6	При SaO.2 <88% назначена ДКТ	1	А
7	Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции	1	А
8	Проведена оценка симптомов и частоты обострений через 3 месяца	3	С
9	Выполнена спирометрия через 3 месяца	3	С
Лечение обострения ХОБЛ
1	Выполнен осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 30 минут	GPP
2	Проведена пульсоксиметрия не позднее 30 мин от момента поступления в стационар	GPP
3	Выполнен осмотр врача-реаниматолога при SaO.2 <75% не позднее 30 мин от момента поступления в стационар	GPP
4	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	3	С
5	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	2	В
6	Выполнена электрокардиография	3	С
7	Выполнена спирометрия с бронходилатационной пробой	1	А
8	Выполнена оценка симптомов ХОБЛ по шкалам mMRC и/или САТ	1	А
9	Выполнено назначение короткодействующих бронходилататоров	1	А
10	Выполнено назначение системных глюкокортикостероиды	1	А
11	Назначена антибактериальная терапия при наличии клинико-лабораторных признаков инфекционного обострения (появлении гнойной мокроты или уровне СРБ > 10 мг/л) и/или при тяжелом обострении	2	А
12	Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации менее 90%)	1	А
13	Доситгнуто снижение уровня СРБ в крови на 50% от исходных значений при проведении антибактериальной терапии	2	В
14	Достигнуто уменьшение симптомов ХОБЛ (по шкале MRC на 1 балл, по шкале САТ на 2 балла)	3	С