Приложение. Форма Представления (Ходатайства) к присвоению (подтверждению) спортивных разрядов "КМС" и "Первый спортивный разряд"

Приложение
к административному регламенту
управления физической культуры
и спорта Липецкой области
предоставления государственной
услуги "Присвоение (подтверждение)
спортивных разрядов "Кандидат МС"
и "Первый спортивный разряд"

Форма Представления (Ходатайства) к присвоению (подтверждению) спортивных разрядов "КМС" и "Первый спортивный разряд"
(уменьшенная копия)

В натуральную величину - размер А4

Представление на присвоение (подтверждение) ненужное зачеркнуть

Спортивный разряд

Фото (3 х 4 см) Только на присвоение

Регистрационный номер, дата поступления в УФКС Липецкой области

Основные показатели (нормативы)

Вид спорта

Дата выполнения

Наименование и место проведения соревнований (дисциплина, весовая категория)

Выполнение норм, требований и условий их выполнения

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Число, месяц, год

Муниципальный район, город (место жительства)

Спортивная школа, организация

Предыдущий разряд

Дата присвоения или подтверждения, N приказа

Стаж занятий спортом

с ____ г.

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Город

Судейская категория

Ф.И.О. тренеров, подготовивших спортсмена

Тренерская категория

Наименование региональной спортивной федерации Липецкой области (подразделения федерального органа)

Руководитель ____________ ________________ (Ф.И.О.) подпись МП

Отметка о результатах рассмотрения управлением физической культуры и спорта Липецкой области (заполняется в случае отказа и выявления нарушений)

Дата

Согласие кандидата на присвоение спортивного разряда (родителей, законных представителей) ___________________ (Фамилия И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения спортивного разряда (в том числе размещение их на сайте управления) получено в письменном виде. Руководитель ________________ Подпись

Причины отказа и отметка о нарушениях (заполняется ответственным сотрудником Управления)

Дата __.__.__ ___________________ Подпись ___________________ Ф.И.О.