Приложение 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

Приложение 1
к административному Регламенту
управления физической культуры
и спорта Липецкой области
предоставления государственной
услуги "Присвоение квалификационной
категории спортивного судьи
"Спортивный судья первой категории"

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории" (уменьшенная копия)
В натуральную величину - размер А4

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи "Спортивный судья первой категории"

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд.мм.гг до дд.мм.гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3 x 4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Муниципальный район, город				Номер-код вида спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Фамилия И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещение их на сайте управления) получено в письменном виде. _______________ ___________________ Должность (Фамилия, инициалы) _______________ ___________________ Дата (число, Подпись месяц, год)					Отметка о результатах рассмотрения управлением физической культуры и спорта Липецкой области (заполняется в случае отказа и выявления нарушений)
_________ ___________________ Должность (Фамилия, инициалы) _______________ __________ Дата (число, Подпись месяц, год) Место печати (при наличии)									Ответственный исполнитель ________ ___________________ Подпись (Фамилия, инициалы) Дата ___________