Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Порядку определения
мест сбора и накопления
твердых коммунальных отходов
на территории городского
поселения город Чаплыгин
Липецкой области

В Комиссию администрации города
Чаплыгина для принятия решения
о создании мест сбора и накопления ТКО

Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

от ________________________________________________________________________

полное наименование организации (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) заявителя,

____________________________________________________________________ ______,

ОГРН (для физических лиц - серия, номер и дата выдачи паспорта),

фактический адрес (для ИП, физических лиц - адрес регистрации по месту жительства)

прошу согласовать место сбора и накопления ТКО, расположенного по адресу

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, почтовый адрес

____________________________________________________________________ _______

включить его в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского поселения г. Чаплыгин,

Информация о контейнерной площадке:

Используемое покрытие: __________________________ Площадь _________________

Вид ограждения ___________________ Наличие площадки под КГО _______________

Количество размещенных контейнеров ___________, общим объемом _____________

Количество размещенных бункеров ______________, общим объемом _____________

Объекты капитального строительства, территории (части территорий), в которых (на которых) образуются твердые коммунальные отходов, складируемые в заявляемом месте (на площадке)

Адрес объекта капитального строительства, территории (части территории)	Количество проживающих (для жилых строений)	Краткое наименование юридического лица

Лицо, ответственное за содержание	_________________________________________
	полное наименование организации (ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ______,

ОГРН (для физических лиц - серия, номер и дата выдачи паспорта), фактический адрес (для ИП, физических лиц - адрес регистрации по месту жительства)

Приложения:

Подпись _____________

Дата ________________