Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Липецка
от 24.06.2019 N 1164

"Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и направление детей для
зачисления в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования, города Липецка"

Председателю департамента образования

администрации города Липецка

________________________________________

(Ф.И.О. председателя департамента)

_________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

_______________________________________,

Паспортные данные: _______________________,

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________

________________________________________

________________________________________

дата рождения заявителя: _________________

зарегистрированного (ой) по адресу: ________

________________________________________

_______________________________________,

адрес электронной почты:

_______________________________________,

контактные телефоны: ____________________

заявление

Прошу оказать муниципальную услугу "Прием заявлений, постановка на учет и направление детей для зачисления в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования, города Липецка" в отношении моего ребенка

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. полностью,

____________________________________________________________________ ,

дата рождения ребенка полностью)

зарегистрированного по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________,

проживающего по адресу ______________________________________________

___________________________________________________________________,

номер актовой записи о рождении ребенка _______________________________,

дата создания актовой записи о рождении ребенка ________________________,

место государственной регистрации (наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении ребенка) _____________________________________

СНИЛС ребенка _____________________________________________________.

Заявляемое к зачислению образовательное учреждение ___________________

____________________________________________________________________ .

(наименование учреждения)

Предполагаемая дата зачисления ______________________________________.

Наличие льготы по зачислению ребенка в образовательное учреждение ______.

(да, нет)

Если "да", то указать льготную категорию и сведения об обладателе льготы:

ФИО (полностью) обладателя льготного статуса ___________________________

___________________________________________________________________,

дата рождения обладателя льготного статуса _____________________________.

Льготный статус:

Дети из многодетных семей

Дети-инвалиды и дети, один из родителей которых является инвалидом

Дети судей

Дети прокуроров

Дети военнослужащих по месту жительства семей

Дети сотрудника полиции:

- дети сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей;

- дети сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции;

- дети, находящиеся (находившиеся) на иждивении сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции

Дети гражданина Российской Федерации:

- уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции;

- умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции;

- находящиеся (находившиеся) на иждивении гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции

Дети сотрудников Следственного комитета

Дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, таможенных органах Российской Федерации, в том числе погибших (умерших) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, или умерших вследствие заболеваний, полученных в период прохождения службы в учреждениях и органах

Дети граждан Российской Федерации уволенных со службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, таможенных органах Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах, или умерших в течение одного года после увольнения со службы вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах

Дети военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы, непосредственно участвовавших в борьбе с терроризмом на территории Республики Дагестан и погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами в связи с выполнением служебных обязанностей

Дети граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Дети инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы из числа:

- граждан (в том числе временно направленных или командированных), принимавших участие в ликвидации последствий катастрофы в пределах зоны отчуждения или занятых на эксплуатации или других работах на Чернобыльской АЭС; эвакуированных из зоны отчуждения и переселенных из зоны отселения либо выехавших в добровольном порядке из указанных зон после принятия решения об эвакуации; отдавших костный мозг для спасения жизни людей, пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, независимо от времени, прошедшего с момента трансплантации костного мозга, и времени развития у них в этой связи инвалидности;

- военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные сборы и привлеченных к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий чернобыльской катастрофы, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ, а также лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходивших (проходящих) службу в зоне отчуждения

Дети граждан, эвакуированных (в том числе выехавших добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенных, в том числе выехавших добровольно, из зоны отселения в 1986 году и последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития

Дети граждан из подразделений особого риска, а также семей, потерявших кормильца из числа военнослужащих и вольнонаемного состава Вооруженных Сил СССР, войск и органов Комитета государственной безопасности СССР, внутренних войск, железнодорожных войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, непосредственных участников испытаний ядерного оружия в атмосфере, боевых радиоактивных веществ и учений с применением такого оружия до даты фактического прекращения таких испытаний и учений; подземных испытаний ядерного оружия в условиях нештатных радиационных ситуаций и действия других поражающих факторов ядерного оружия; ликвидации радиационных аварий на ядерных установках надводных и подводных кораблей и других военных объектах; подземных испытаний ядерного оружия, проведения и обеспечения работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ; личного состава отдельных подразделений по сборке ядерных зарядов из числа военнослужащих

Дети погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, участвовавших в выполнении задач по обеспечению безопасности и защите граждан Российской Федерации, проживающих на территориях Южной Осетии и Абхазии

Дети погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами сотрудников и военнослужащих специальных сил по обнаружению и пресечению деятельности террористических организаций и групп, их лидеров и лиц, участвующих в организации и осуществлении террористических акций на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации, а также сотрудникам и военнослужащим Объединенной группировки войск (сил) по проведению контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации

Дети граждан, уволенных с военной службы

Дети лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, граждан, уволенных со службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, членов их семей и лиц, находящихся (находившихся) на их иждивении

Наличие у ребенка ограниченных возможностей здоровья, обозначенных заключением Психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) или документом учреждения здравоохранения врачебно-экспертной комиссии или врачебно-контрольной комиссии (ВЭК или ВКК):

________________________.

(да, нет)

Если "да", то указать категорию:

Тяжелые нарушениями речи

Нарушения слуха

Нарушения зрения

Нарушения опорно-двигательного аппарата

Нарушения интеллекта

Задержка психического развития

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Аллергические заболевания

Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта), а также сведений, относящихся к льготной категории при предоставлении муниципальной услуги, и на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении), а также сведений, подтверждающих ограниченные возможности здоровья ребенка.

Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в образовательном учреждении в группе компенсирующей или оздоровительной направленности будет обеспечено после предоставления Заявителем заключения Психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) или документа учреждения здравоохранения врачебно-экспертной комиссии или врачебно-контрольной комиссии (ВЭК или ВКК).

Уведомлен(а), что информацию о направлении ребенка для зачисления в образовательное учреждение необходимо уточнять не реже одного раза месяца.

Уведомлен(а), что зачисление ребенка в образовательное учреждение осуществляется руководителем образовательного учреждения с учетом территории, закрепленной за образовательным учреждением.

Уведомлен(а), что направление ребенка для зачисления в образовательное учреждение действительно в течение 45 дней с момента изменения статуса поданного заявления.

Уведомлен(а), что по истечение 45 дней с момента изменения статуса поданного заявления ребенок снимается с учета по предоставлению места, направление ребенка для зачисления в образовательное учреждение аннулируется, на вакантное место направляется следующий по очереди ребенок.

Уведомлен(а), что в случае аннулирования направления ребенка для зачисления в образовательное учреждение, необходимо подать новое заявление о постановке ребенка в очередь в желаемое для зачисления образовательное учреждение.

Уведомлен(а), что несу ответственность за достоверность предоставленных мною данных в соответствии с действующим законодательством.

Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать департамент образования администрации города Липецка о наступлении обстоятельств, препятствующих зачислению ребенка в образовательное учреждение, в том числе по медицинским показаниям.

Я обязуюсь в 5-дневный срок департамент образования администрации города Липецка об изменениях предоставленных данных.

С Административным регламентом "Прием заявлений, постановка на учет и направление детей для зачисления в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования, города Липецка" ознакомлен(а).

_____________ ________________ _______________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи Заявителя)

А.В. Мочалов