Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде денежных выплат

Приложение
к Порядку
предоставления мер поддержки
обучающимся в образовательных
учреждениях на педагогических
направлениях подготовки
на условиях договора о целевом
обучении по образовательной
программе высшего образования

Начальнику отдела образования администрации

Лев-Толстовского муниципального района

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________

(Ф.И.О. заявителя в родительном падеже)

проживающего

___________________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________________

(телефон, е-mail)

Заявление

Прошу предоставить следующие меры социальной поддержки в виде денежных выплат: оплата жилого помещения (общежития) в сумме 7800,00 (семь тысяч восемьсот) рубля; денежная выплата на приобретение канцелярских товаров в сумме 2000,00 (две тысячи) рубля, так как я являюсь студентом

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование высшего учебного заведения)

____________________________________________________________________ _______

направление подготовки (специальности)

____________________________________________________________________ _______

Способ получения денежных выплат:

____________________________________________________________________ _______

(нужное указать: почтовым переводом, перечислением на лицевой счет, открытый в кредитном учреждении, с указанием реквизитов)

"__" ____________ 20__ года ________________________________

(личная подпись)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных на период предоставления мер социальной поддержки в виде денежной выплаты на условиях договора о целевом обучении, заключенного с администрацией Лев-Толстовского муниципального района.

Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки отзыва в письменной форме по адресу оператора.

В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия я предупрежден(а) о возможных последствиях прекращения обработки персональных данных и приостановления предоставления мер социальной поддержки.

____________ _________________________ ________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)