Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
государственной жилищной инспекции
Рязанской области исполнения
государственной функции по осуществлению
лицензионного контроля за осуществлением
деятельности по управлению
многоквартирными домами

          Государственная жилищная инспекция Рязанской области

_________________________________________________________________________

                390006, г. Рязань, ул. Либкнехта, д. 18

                  тел./факс (4912) 21-78-40, 21-77-16

                                 АКТ

          проверки органом государственного контроля (надзора)

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

                              N ________

"__" __________ 20__ г.   час. ____ мин. ____   _________________________

  (дата составления       (время составления    (место составления акта)

        акта)                    акта)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер, дата приказа, фамилия, имя, отчество начальника инспекции,

                первого заместителя начальника инспекции,

заместителя начальника инспекции, издавшего приказ о проведении проверки)

Дата  и  номер  решения  прокурора   (его   заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                    среднего предпринимательства)

Проведена проверка в отношении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

              юридического лица, фамилия, имя, отчество

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

Лицо, проводившее проверку: Государственный жилищный инспектор  Рязанской

области

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц),

       проводившего(их) проверку, в случае привлечения к участию

    к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

              имена, отчества, должности экспертов и/или

                 наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица

 (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица,

                 или их уполномоченных представителей,

               присутствовавших при проведении проверки)

С копией приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен:  (заполняется  при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность лица,

                ознакомленного с приказом, дата, подпись)

Сведения о проведении проверки:

Адрес/адреса: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

Дата и время проведения проверки с "__" _______ 20__ г. час. __ мин. ____

                                по "__" _______ 20__ г. час. __ мин. ____

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Характеристика объекта:

Год постройки ________ Серия _____ Этажность ______ Кол-во секций _______

Материал стен _________ кровли ___________ площадь (кв. м) общая ________

В ходе проверки установлено: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Продолжение на _____ листах

Примечания:

_________________________________________________________________________

                       (по результатам проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку: __________ (_______________________)

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

С актом ознакомлены:                 __________ (_______________________)

(отказ от подписи фиксируется)       __________ (_______________________)

                                     __________ (_______________________)

                                     __________ (_______________________)

                                     __________ (_______________________)

К настоящему акту прилагаются: __________________________________________

                           (документы, связанные с результатами проверки)

_________________________________________________________________________

Сведения о журнале учета мероприятий по контролю ________________________

_________________________________________________________________________

                  (сделана запись, журнал не представлен)

___________________________ _____________________________________________

   (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Акт проверки получил "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица,

                      иного должностного лица или

            уполномоченного представителя юридического лица,

__________________________________________________________ ______________

          индивидуального предпринимателя или                (подпись)

           его уполномоченного представителя)

Акт  проверки   направлен    почтой    с    уведомлением    о    вручении

"__" _______ 20__ г. _______________