Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
министерства
экономического развития и торговли
Рязанской области
от 10 августа 2016 г. N 4

"Приложение N 7
к постановлению
министерства
экономического развития и торговли
Рязанской области
от 16 июня 2015 г. N 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                               Анкета

            субъекта малого и среднего предпринимательства

     о результатах использования полученной поддержки в ____ году

Раздел 1. Общие сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1.	Субъект Российской Федерации
2.	Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
3.	Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства
4.	Почтовый адрес субъекта малого и среднего предпринимательства
5.	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6.	Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
6.1.	Ф.И.О.
6.2.	Контактный телефон
6.3.	Электронная почта
7.	Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8.	Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9.	Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2007 (КДЕС Ред. 1.1)
10.	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности(1), тыс. рублей
10.1	за год, предшествующий отчетному
10.2	за отчетный год
11.	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства, чел.
11.1.	на 1 января года, предшествующего отчетному
11.2.	на 1 января отчетного года
12.	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
12.1.	за год, предшествующий отчетному
12.2.	за отчетный год
13.	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
13.1.	за год, предшествующий отчетному
13.2.	за отчетный год
14.	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
14.1.	за год, предшествующий отчетному
14.2.	за отчетный год
15.	Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб.
15.1.	за год, предшествующий отчетному
15.2.	за отчетный год

______________________________

(1) Определяется в порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах, суммируется по  всем  осуществляемым  видам

деятельности и применяется по всем налоговым режимам.

               Раздел 2. Сведения о полученной субъектом

            малого и среднего предпринимательства поддержке

N п/п	Форма полученной поддержки	Вид полученной поддержки	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства	Дата оказания поддержки	Срок оказания поддержки	Размер полученной поддержки(2), тыс. руб.	Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
...

______________________________

(2) Заполняется в случае, если  в  столбце  2  указана  финансовая  форма

поддержки.

Подтверждаю достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  настоящем

документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных

данных:

для организации/индивидуального предпринимателя

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

для представителя организации/индивидуального предпринимателя

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)                     (Ф.И.О. полностью)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"