Приложение. Заявка на участие в отборе

Приложение
к Порядку
заключения специального
инвестиционного контракта

Форма

                    ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

__________________________________________________________________

           (наименование инвестиционного проекта)

Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Тел./факс _______________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ___________________________________________

Наименование, местонахождение объекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

информация о руководстве: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество)

контактный телефон: _____________________________________________________

Просим   рассмотреть   вопрос о заключении   специального инвестиционного

контракта на период до _________ года на реализацию проекта _____________

_________________________________________________________________________

        (наименование проекта в соответствии с бизнес-планом)

Краткое описание инвестиционного проекта ________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристики инвестиционного проекта __________________________________

Начало реализации инвестиционного проекта _______________________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию _______________________________________

Срок окупаемости проекта ________________________________________________

Инвестиционные вложения _________________________________________________

Источники финансирования:

- собственные средства претендента ______________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- средства государственной поддержки ____________________________________

- иные привлекаемые заемные средства ____________________________________

Вид запрашиваемой финансовой поддержки инвестиционной деятельности: _____

_________________________________________________________________________

Предоставляем   согласие    на  обработку    (включая    сбор,    запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   блокирование,   удаление)   информации  по

сведениям о выполнении обязательств  перед федеральным бюджетом, бюджетом

Рязанской области и местными бюджетами.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Руководитель _______________________ ____________________________________

                  (подпись)                       (И.О. Фамилия)

____________________

     (дата)

М.П.

Привлеченное лицо* _______________________________________/_____________/

                       (должность, фамилия, имя, отчество) (подпись)

М.П.

Отметка о принятии заявления на рассмотрение администрацией Алексеевского

сельского поселения

Дата "_______" _______________ 20_____ г.

Входящий N __________________

______________________________

* Указывается   в   случае, если инвестиционный  контракт  заключается  с

привлечением иных лиц.