Приложение N 4. Заявление об осуществлении выплаты компенсации расходов, связанных с самостоятельным приобретением путевки

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 28 декабря 2017 г. N 25

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
организации и обеспечения отдыха и
оздоровления детей-сирот, детей
работников автономных, бюджетных или
казенных учреждений, государственных органов,
органов местного самоуправления,
Центрального банка Российской Федерации,
органов управления государственными
внебюджетными фондами, организаций
иных форм собственности, детей индивидуальных
предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой,
адвокатов в детских санаториях и
санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия
Российской Федерации
(с изменениями от 28 декабря 2017 г.)

                                          Директору ГКУ РО

                                          "Управление социальной защиты

                                          населения Рязанской области"

                                          Н.Н. Забозлаевой

                                          _______________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          ______________________________,

                                               (паспортные данные)

                                          проживающей(его) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          Место работы: _________________

                                          телефон: ______________________

                                    заявление

Прошу осуществить мне выплату компенсации расходов, связанных с самостоятельным
приобретением путевки для моего ребенка										,
							(Ф.И.О. ребенка)
		года рождения, в
(полная дата рождения)
(наименование санаторно-оздоровительного учреждения)
в период				20				года.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг"    я   даю  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных".

"		"		20		год
								(личная подпись)

------------------------------------- линия отреза ----------------------

Уважаемый (ая)

!

Ваше заявление о выплате компенсации расходов, связанных с самостоятельным
приобретением путевки для ребенка
в
		(наименование санаторно-оздоровительного учреждения)
зарегистрировано									.
					(дата)
Регистрационный номер									.
"			"				20			г.

(подпись, расшифровка подписи специалиста, ответственного за выдачу путевок)

                                                         Обратная сторона

Приложение (нужное отметить знаком V):

	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя
	копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта при достижении ребенком 14-летнего возраста
	договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением
	справка с места работы заявителя
	квитанция об оплате
	обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение
	реквизиты счета, открытого заявителем в банке для перечисления компенсации расходов
	копия приказа о зачислении ребенка на полное государственное обеспечение;
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (для представителя
заявителя
	копия постановления администрации муниципального образования муниципального
района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на воспитание под опеку (попечительство)
	копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", оформленное с учетом требований статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

----------------------------- линия отреза ------------------------------

Приложение (нужное отметить знаком V):

	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя
	копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта при достижении ребенка
14-летнего возраста
	договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением
	справка с места работы заявителя
	квитанция об оплате
	обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение
	реквизиты счета, открытого заявителем в банке для перечисления компенсации
расходов
	копия приказа о зачислении ребенка на полное государственное обеспечение;
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (для представителя
заявителя)
	копия постановления администрации муниципального образования муниципального
района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на воспитание под опеку (попечительство)
	копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", оформленное с учетом требований статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(подпись, расшифровка  подписи  специалиста,  ответственного    за выдачу

путевок).