Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторное оздоровительное учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 28 декабря 2017 г. N 25

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
организации и обеспечения отдыха и
оздоровления детей-сирот, детей
работников автономных, бюджетных или
казенных учреждений, государственных органов,
органов местного самоуправления,
Центрального банка Российской Федерации,
органов управления государственными
внебюджетными фондами, организаций
иных форм собственности, детей индивидуальных
предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой,
адвокатов в детских санаториях и
санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия
Российской Федерации
(с изменениями от 28 декабря 2017 г.)

                                          Директору ГКУ РО

                                          "Управление социальной защиты

                                          населения Рязанской области"

                                          Н.Н. Забозлаевой

                                          _______________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          ______________________________,

                                               (паспортные данные)

                                          проживающей(его) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          Место работы: _________________

                                          телефон: ______________________

                               заявление

Прошу предоставить путевку в санаторное оздоровительное учреждение в 20				году
для моего ребенка

Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность ребенка
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства ребенка
Адрес и период регистрации по месту пребывания ребенка

Место получения путевки в отделе социальной  защиты  населения  Рязанской

области:

	по месту жительства ребенка;				по месту пребывания ребенка.
Предпочтительные направление и время отдыха и оздоровления ребенка:
	санаторное оздоровительное учреждение, расположенное в средней полосе РФ
	санаторное оздоровительное учреждение, расположенное на морском побережье РФ
в		период 201			года.
	время года

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг"    я   даю  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных".

"		"		20		год
								(личная подпись)

----------------------------- линия отреза ------------------------------

Уважаемый (ая)

!

Ваше заявление о предоставлении путевки для ребенка
										(Ф.И.О.)
зарегистрировано								.
				(дата)
Регистрационный номер								Дата принятия заявления
"		"			20		г.
									(подпись, расшифровка подписи специалиста, ответственного за выдачу путевок)

                                                        Оборотная сторона

Представляю пакет документов (нужное отметить знаком V):

	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя;
	копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта при достижении ребенком 14-летнего возраста;
	копия документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства на территории Рязанской области;
	справка формы N 070/У, выданная лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения;
	сведения, подтверждающие место работы заявителя;
	документ, подтверждающий статус индивидуального предпринимателя, либо нотариуса,
занимающегося частной практикой, либо адвоката;
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для
представителя заявителя);
	копия приказа о зачислении ребенка на полное государственное обеспечение;
	копия постановления администрации муниципального образования муниципального района
(городского округа) о передаче ребенка (детей) на воспитание под опеку (попечительство);
	копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью.

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", оформленное с учетом требований статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

дата представления документов		подпись

------------------------- линия отреза ----------------------------------

                    Расписка о приеме документов

К заявлению представлены документы (нужное отметить знаком V):

	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя;
	копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта при достижении ребенка
	14-летнего возраста;
	копия документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства на
	территории Рязанской области;
	справка формы N 070/У, выданная лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения
	сведения, подтверждающие место работы заявителя;
	копия документа, подтверждающего статус индивидуального предпринимателя, либо
	нотариуса, занимающегося частной практикой, либо адвоката;
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для
	представителя заявителя);
	копия приказа о зачислении ребенка на полное государственное обеспечение;
	копия постановления администрации муниципального образования муниципального
	района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на воспитание под опеку (попечительство);
	копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", оформленное с учетом требований статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата

(подпись, расшифровка  подписи  специалиста,   ответственного   за выдачу

путевок).