Приложение N 4. Заявления

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Рязанской области
от 16 января 2017 г. N 40

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Председателю Комиссии по отбору

                                       пациентов для проведения процедуры

                                       ЭКО в рамках базовой программы ОМС

                                       О.В. Митину

                                       __________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       мобильный телефон

                                       __________________________________

                              заявление

Прошу рассмотреть представленные мною документы  для оказания медицинской

помощи с применением ЭКО в рамках базовой программы ОМС в _______________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Приложение:

- копия  документа,  удостоверяющего  личность  и  регистрацию  по  месту

жительства;

- один экземпляр выписки из медицинской карты амбулаторного больного;

- копия полиса обязательного медицинского страхования

- копия СНИЛС

Дата _________________                         Подпись __________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

        В Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО

                    в рамках базовой программы ОМС

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО  в

рамках  базовой  программы  ОМС  на  обработку  и   использование данных,

содержащихся   в  настоящей  заявлении,   с  целью  организации  оказания

медицинской помощи по программе ЭКО

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование  страховой медицинской организации,  серия и номер полиса

страхового  медицинского   обязательного  страхования   граждан  пациента

(при наличии) ___________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________