Приложение N 5. Выписка из амбулаторной карты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Минздрава
Рязанской области
от 16 января 2017 г. N 40

                      ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

                 ____________________________________________

                 (Полное наименование медицинской организации

                    (далее - МО), направившей пациента)

Адрес учреждения: (указать полный адрес МО)

Телефон: (Указать телефон МО с кодом города)

E-mail:

Ф.И.О. (Указать ФИО пациента)

Дата рождения: (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место жительства)

Контактный телефон: (указать контактный телефона пациента)

Пациентка ФИО, возраст направляется для проведения лечебного цикла ЭКО за

счет средств территориального фонда ОМС Рязанской области

Жалобы: (указать  общую продолжительность  бесплодия,  а  не только время

наблюдения пб\бесплодию в данной МО).

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты:

Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по

органам  и  системам,  состоит ли  на диспансерном  учете  у специалистов

терапевтического  или  хирургического  профиля,  включая гинекологические

заболевания  до  начала  половой жизни  и при половой  жизни (перечислить

названия    заболеваний   в    хронологической    последовательности   их

возникновения).

Менструальная функция:

Семейный анамнез:

Контрацепция:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Диагноз	Объем оперативного вмешательства

Репродуктивная  функция:  Беременностей -  (всего),  из них  Р- , А- , В-

(перечислить в хронологической последовательности)

Год	Беременность	Особенности течения

Попытки ЭКО: дата проведения, результат

Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ (действителен 6 месяцев)	отр.
Сифилис (действителен 21 день)	отр.	отр.	отр.
Гепатит В (действителен 21 день)	отр.
Гепатит С (действителен 42 дня)	отр.

ВНИМАНИЕ!  Во  исполнение   приказа  М3  РФ   от  26.03.2001 г.  N 87 " О

совершенствовании  серодиагностики сифилиса"  предусмотрено осуществление

замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:

- Реакция пассивной гемоаглютинации (РИГА)

- Иммуноферментный анализ (ИФА),

которые   являются  более   высокочувствительными  и   менее  трудоемкими

тест-системами,  используемыми  в  качестве  отборочных  и подтвержденных

тестов для диагностики сифилиса.  Пациентки, которые в анамнезе перенесли

Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.

При получении положительного  результата необходимо провести консультацию

в  кожновенерологическом  диспансере   по  месту  жительства  и  получить

заключение!

Пациентка приезжает на ЭКО с подлинником заключения

кожно-венерологического диспансера (с печатью)!

Группа  крови  резус  Фактор:  дата  анализа, 0 (I) Rh (+)  положительный

Клинический анализ крови: дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
ГематоКрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

Общий анализ мочи: дата анализа

Уд.   вес ...;   Белок - ...;   Лейкоциты - ...;   Бактерии - ... в п/зр.

Биохимический анализ крови: дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ

Коагупограмма: дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

Заключение: ....

Возможно проведение тех  показателей коагулограммы, которые проводятся по

месту жительства.  При выявлении  нарушений  показателей  коагулограммы -

показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением:

противопоказаний  к  проведению  лечебного   цикла   ЭКО   и  вынашиванию

беременности нет.

Гормональное обследование; дата анализа

Гормоны на 2 - 5-й день менстр. цикла:	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
лг
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
ТЗ
Т4
ТТГ
АМГ (обязательно!)
Прогестерон на 21 - 23-й день цикла, дата анализа -...

ПНР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

Исследование сыворотки коови методом И ФА: дата анализа

Инфекции	Ig M	Ig G, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВПГ I и 2 типа	отр.
краснуха	отр.
токсоплазмоз	отр.

Мазок на Флоуу: дата анализа

	V	С	U
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки Нейс.
Трихомонады
Флора

Кольпоскопия: дата анализа результат описать

Мазок на онкоцитологию: дата анализа результат описать

Гистеуосальпингогуафия  (при подозрении  на  трубно-перитонеальный  генез

бесплодия или бесплодии неясного генеза): дата анализа

Описание: ... Заключение: ...

УЗИ органов малого таза на 5 - 7 день менструального цикла;

дата исследования

Описание: Матка - положение, размеры, эхоструктура миометрия.

Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:

- наличие миоматозного  узла любой локализации и размера,  деформирующего

полость матки;

- наличие миоматозного узла любой локализации размером более 3 см.

Эндометрий - размер, эхоструктура.

Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:

- наличие полипа эндометрия;

- хронический эндометрит, не леченный или в стадии обострения;

- синехии в полости матки.

Яичники - положение, размеры, количество фолликулов.

Противопоказание для проведения лечебного цикла ЭКО:

- наличие любых объемных образований  яичников (ндометриоидная,дермоидная

киста; функциональная киста 2 см и более на 5 - 7 дни цикла).

Наличие    гидросальпинкса     (одно-    и    двухстороннего)    является

противопоказанием   для   проведения  лечебного   цикла  ЭКО   и  требует

хирургического лечения!

Заключение: органической патологии не выявлено (синдром поликистоза

яичников; миома матки небольших размеров, не деформирующая полость матки,

с максимальными размерами узла менее 3 см.).

ЭКГ; дата исследования

Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

Консультация кардиолога (при выявлении патологии): дата осмотра

Диагноз Заключение:  Противопоказаний  к проведению лечебного цикла ЭКО и

вынашиванию беременности нет.

ФЛГ; дата исследования

Заключение: патологии не выявлено.

Консультация  терапевта  (обязательна для всех пациенток!):  дата осмотра

Диагноз:  Практически здорова.  (При выявлении патологии указать диагноз:

хр. пиелонефрит  в стадии ремиссии,  дискинезия  желчевыводящих  путей  и

т.п.).

Заключение:  Противопоказаний   к  проведению   лечебного  цикла   ЭКО  и

вынашиванию беременности нет.

УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования

Описание:.... Заключение: Патоло