Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Рязанской области
от 9 марта 2017 г. N 41

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение
к Положению
о государственной
социальной помощи
на основании
социального контракта

                                               В государственное казенное

                                             учреждение Рязанской области

                                  "Управление социальной защиты населения

                                                       Рязанской области"

                                   от гр. _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   серия _____ номер ____________________

                                   выдан: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   дата _________________________________

                                   Гражданство __________________________

                                   Проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении и выплате государственной социальной помощи

                    на основании социального контракта

1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную  помощь на

основании социального контракта на реализацию следующих мероприятий:

Наименование мероприятия/этапов	Исполнитель (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. члена (ов) семьи, степень родства)	Срок исполнения мероприятия/этапов заявителем
1	2	3
1. Мероприятие
1) этап
2) этап
2. Мероприятие
1) этап
2) этап
....

2. Сведения о   получении     государственной    социальной помощи в виде

предоставления  социальных   услуг на основании   социального контракта в

соответствии с главой 2   Федерального закона   от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи" ______________________________________

________________________________________________________________________.

3. Сообщаю сведения о составе семьи*:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

______________________________

* Указываются данные по всем членам   семьи, включая   несовершеннолетних

детей.

4. Сообщаю сведения о своих доходах (доходах  членов моей семьи) согласно

постановлению Правительства Российской  Федерации     от 20.08.2003 N 512

"О перечне видов доходов, учитываемых   при расчете среднедушевого дохода

семьи и    дохода одиноко      проживающего гражданина    для оказания им

государственной социальной помощи":

N п/п	Ф.И.О. заявителя
	Вид дохода		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
			1	2	3	общий
1	2		3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца
1.		Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.		Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.		Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.		Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.		Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

Прошу исключить из общей суммы дохода  семьи уплаченные  алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

в пользу ________________________________________________________________

     (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве

собственности:

5.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения, площадь (кв. м)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки**: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество, в том числе используемое под коммерческие цели: 1) 2) 3)

______________________________

* Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая); для совместной

собственности    указываются иные лица       (Ф.И.О. или наименование), в

собственности которых находится имущество;    для долевой   собственности

указывается доля гражданина.

** Указывается вид земельного   участка (пая, доли):   под индивидуальное

жилищное строительство, дачный,   садовый,    приусадебный,   огородный и

другие.

5.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации и срок эксплуатации, год выпуска	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________________

* Указывается вид  собственности  (индивидуальная, общая); для совместной

собственности       указываются иные лица    (Ф.И.О. или наименование), в

собственности которых    находится имущество;   для долевой собственности

указывается доля гражданина.

6. Сообщаю об обстоятельствах,   подтверждающих    соблюдение     условий

предоставления государственной социальной помощи:

выплаты на содействие       самозанятости    безработными    гражданами и

стимулирование создания безработными гражданами,  открывшими  собственное

дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

в течение последних 5 лет, предшествующих дате  подачи заявления,  мною и

членами моей семьи, имеющими намерение участвовать в реализации

мероприятий социальной адаптации, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать выплачивались/не выплачивались)

7. Сообщаю об обстоятельствах,  подтверждающих  соблюдение дополнительных

условий предоставления   государственной социальной   помощи на основании

социального контракта  и возможность   реализации планируемых мероприятий

социальной адаптации:

Обстоятельства, подтверждающие соблюдение дополнительных условий предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации
1	2	3	4	5
1. Трудовые отношения (состоит/не состоит)*
2. Сведения о прохождении профессионального обучения по направлению органов службы занятости (за последние 5 лет)*
3. Наличие на праве пользования земельного (ых) участка (ов) (месторасположение, основание возникновения права)*
4. Наличие решения государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" об отказе в предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо о приостановлении (прекращении) предоставления субсидии по причине наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг*
5. Иные обстоятельства

______________________________

* Указывается наличие либо отсутствие обстоятельств и их краткое описание

для выполнения мероприятий,        перечисленных в    пункте 1 настоящего

заявления.

8. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влияющих на назначение

и выплату государственной социальной    помощи на основании   социального

контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

9. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

______________________

(подпись)

10. Предупрежден (а) об   ответственности по   статье 159.2    Уголовного

кодекса Российской Федерации за  представление заведомо    ложных и (или)

недостоверных сведений при получении    государственной социальной помощи

на основании    социального контракта,     а также за умолчание о фактах,

влекущих прекращение выплат по указанному контракту

______________________

(подпись)

11. Согласен (на) на обработку  представленных мною персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении,  необходимых для назначения и выплаты

государственной социальной помощи на   основании социального контракта, в

том числе на сбор, систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,   распространение  (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении государственного  казенного учреждения Рязанской

области "Управление    социальной защиты населения    Рязанской области",

с целью    предоставления мер    социальной поддержки    в соответствии с

действующим    законодательством. Согласие на    обработку и     передачу

персональных данных действует    в течение всего    периода получения мер

социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

N п/п	Ф.И.О. членов семьи, имеющих намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Согласен (на) на обработку персональных данных (подпись)	Согласен (на) на заключение социального контракта (подпись)
1
2
3

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

и т.д.

"__" _________________ 20___ г. _________________________________________

                                            (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста