Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Закону Рязанской области
"Об отдельных вопросах
организации и деятельности
Общественной палаты Рязанской области"

                                   АНКЕТА

             кандидата в члены Общественной палаты Рязанской области

                         (заполняется собственноручно)

1. Фамилия __________________________________________________ Имя ________________________________________________________ Отчество ____________________________________________________		Место для фотографии (34)
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации: аспирантура, (адъюнктура), ординатура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Членство в политической партии
8. Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости

9. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая учебу в

образовательных   организациях     высшего и   среднего профессионального

образования,     военную     службу,     работу   по    совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать   организации так, как

они назывались в свое время, военную службу      записывать   с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Опыт работы в    общественной сфере,   перечень занимаемых   выборных

должностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания), номер

телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность    и полноту сведений,    указанных в настоящем

документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных

данных.

"__" _______________ 20__ г.                 Подпись ___________________"