Приложение N 3. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
государственной инспекции
жилищного и строительного надзора
Рязанской области по исполнению
государственной функции
по осуществлению регионального
государственного жилищного надзора

          Государственная инспекция жилищного и строительного надзора

                              Рязанской области

_________________________________________________________________________

390006 г. Рязань, ул. Либкнехта, д.18

тел. /факс (4912) 21-78-40, 21-77-16

                               АКТ ПРОВЕРКИ

    юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

                                N ________

"__" _________ 20__ г.   час. _____ мин. _____       ____________________

(дата составления акта)(время  составления акта) (место составления акта)

На основании: ________________________________________________________________

(номер, дата приказа, фамилия, имя, отчество начальника инспекции, первого заместителя начальника инспекции, заместителя начальника инспекции, издавшего приказ о проведении проверки)

Дата и номер решения    прокурора     (его заместителя)    о согласовании

проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Проведена проверка в отношении: _________________________________________

(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)
Лицо, проводившее проверку:	Государственный жилищный инспектор Рязанской области
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:	____________________________________
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, или их уполномоченных представителей, присутствовавших при проведении проверки)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)
_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, лица, ознакомленного с приказом; дата, подпись) _____________________________________________________________________________ Сведения о проведении проверки: Адрес/адреса: _____________________________________________________________________________ (место проведения проверки)
Дата и время проведения проверки		с "__" _______ 20___ г. час. __ мин. _____ по "__" ______ 20___ г. час. __ мин. ______

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней / часов)

Характеристика объекта:

Год постройки ________ Серия _______ Этажность _____ Кол-во секций ______

Материал стен ____________ кровли ______ площадь (кв. м) общая __________

В ходе проверки установлено: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжение на ___ листах

Примечания: _____________________________________________________________

                         (по результатам проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку: _____________   (__________________)

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

С актом ознакомлены:           _________________    (_________________)

(отказ от подписи фиксируется) _________________    (_________________)

                               _________________    (_________________)

                               _________________    (_________________)

                               _________________    (_________________)

К настоящему акту прилагаются:  _________________________________________

              (документы, связанные с результатами проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о журнале учета мероприятий по контролю ________________________

                 (сделана запись, журнал не представлен)

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Акт проверки получил "___" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, иного должностного

        лица или уполномоченного представителя юридического лица,

______________________________________________________    _______________

индивидуального предпринимателя, физического лица)          (подпись)

или их уполномоченных представителей

Акт проверки направлен  почтой с уведомлением о вручении

"__" ___________ 20__ г. __________