Приложение N 10. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Административному регламенту

        СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N _____________________________

        на движение по автомобильным дорогам крупногабаритного

             и (или) тяжеловесного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)				Год
Разрешено выполнить Поездок в период с				по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) (т) (*)		Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями(*)
Нагрузки на оси (т) (*)
Габариты транспортного средства (автопоезда)(**)	Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)			(Ф.И.О.)
"_____" ______________ 20___ г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения(***)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	(Ф.И.О.)
"____" ____________ 20_____ г. М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

______________________________

(*) Графа заполняется при движении тяжеловесного транспортного средства;

(**) графа  заполняется   при  движении  крупногабаритного  транспортного

средства;

(***) определяются  уполномоченным  органом,   владельцами  автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.