Приложение N 4. Заявление о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи, предоставляемой в соответствии с законодательством Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача справки о назначении
государственной социальной помощи,
предоставляемой в соответствии
с законодательством Рязанской области"

В отдел (сектор) по ________________________ району ГКУ Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области"  расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                                 Заявление

       о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи,

    предоставляемой в соответствии с законодательством Рязанской области

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Контактный телефон ______________________________________________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

     Прошу    рассмотреть   вопрос  о  составлении  и  выдаче  справки  о

назначении мне (моей семье) государственной социальной помощи.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

      паспорт или иной документ, удостоверяющий личность Заявителя;

       паспорт  или  иной  документ, удостоверяющий личность члена семьи

Заявителя  (в  случае,  если  государственная социальная помощь назначена

члену семьи заявителя) либо их копии;

         -    паспорт    или   иной  документ,  удостоверяющий  личность

Представителя,  и нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая

его полномочия, - в случае подачи заявления через Представителя;

      - студенческий билет Заявителя.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  и  Федеральным  законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных и муниципальных услуг" я даю

согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих персональных

данных.   В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить

заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата _____________ ______________/__________________

                     (подпись)      (расшифровка)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)