Приложение N 3. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
государственной инспекции
жилищного и строительного надзора
Рязанской области
исполнения государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
за осуществлением деятельности
по управлению многоквартирными домами

         Государственная инспекция жилищного и строительного надзора

                          Рязанской области

390006 г. Рязань, ул. Либкнехта, д. 18 тел./факс (4912)21-78-40, 21-77-16

                             АКТ ПРОВЕРКИ

   юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

                               N ________

"___" ___________ 20___ г.  час. ___ мин. ___         ___________________

(дата составления акта)  (время  составления акта)   (место составления

                                                             акта)

На основании: __________________________________________________________________

(номер, дата приказа, фамилия, имя, отчество начальника инспекции, первого заместителя начальника инспекции, заместителя начальника инспекции, издавшего приказ о проведении проверки)

Дата и номер решения      прокурора (его заместителя)      о согласовании

проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Проведена проверка в отношении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

                  юридического лица, фамилия, имя, отчество

              индивидуального предпринимателя, физического лица)

Лицо, проводившее проверку:	Государственный жилищный инспектор Рязанской области
(фамилия, имя, отчество, должность лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:
(Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, или их уполномоченных представителей, присутствовавших при проведении проверки)

С копией приказа о проведении    проверки ознакомлен:    (заполняется при

проведении выездной проверки)

(фамилия, имя, отчество, должность, лица, ознакомленного с приказом; дата, подпись)

Сведения о проведении проверки: Адрес/адреса: _________________________________________________________________ (место проведения проверки) Дата и время проведения проверки с "____" __________20___г. час. ______ мин. _______ по "____" __________20___г. час. ______ мин. _______ Общая продолжительность проверки: _____________________________________________ (рабочих дней / часов)

Характеристика объекта:

Год постройки ______ Серия _______ Этажность ______ Кол-во секций _______

Материал стен _______ кровли __________ площадь (кв. м) общая ___________

В ходе проверки установлено: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжение на ___ листах

Примечания: _____________________________________________________________

                                 (по результатам проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку: __________       (_________________)

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

С актом ознакомлены:    _________________             (_________________)

(отказ от подписи фиксируется) ________________       (_________________)

_________________             (_________________)

_________________             (_________________)

_________________             (_________________)

К настоящему акту прилагаются:  _________________________________________

(документы, связанные с результатами проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о журнале учета мероприятий по контролю ________________________

                                  (сделана запись, журнал не представлен)

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Акт проверки получил "______" ________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица,

              иного должностного лица или уполномоченного

                      представителя юридического лица,

________________________________________________________ ________________

  индивидуального предпринимателя, физического лица

     или их уполномоченных представителей)                  (подпись)

Акт проверки направлен почтой с уведомлением о вручении

"_______" _________________ 20_____ г. __________________________