Приложение N 1. Представление на соискание премии Губернатора Рязанской области за большой личный вклад в развитие Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению
о премиях Губернатора
Рязанской области
за большой личный вклад в развитие
Рязанской области

                                ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

            на соискание премии Губернатора Рязанской области

           за большой личный вклад в развитие Рязанской области

_________________________________________________________________________

                          (наименование номинации)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

    (полное наименование организации с указанием организационно-правовой

_________________________________________________________________________

  формы (объединения, органа), должности или вида деятельности, для лиц,

                         не состоящих в трудовых

_________________________________________________________________________

                                отношениях)

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждения

_________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными и  региональными  наградами   награжден(а), даты

награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________________

11. Стаж работы в отрасли _________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних   специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

     Сведения,    указанные  в  пунктах  1  -  12,  соответствуют  данным

документа,   удостоверяющего  личность,  трудовой  книжки,  документа  об

образовании и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П.

"___"______________ 20___ г.

13.    Характеристика   с    описанием  личного  вклада    кандидата   на

соискание  премии  Губернатора  Рязанской  области  в  развитие Рязанской

области (объем не менее 1 страницы)

14. Кандидатура _________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

выдвигается на соискание премии Губернатора Рязанской области за 20 _ год

за большой личный вклад в развитие Рязанской области

                            (наименование номинации)

на основании решения

          (наименование коллектива организации, руководящего органа

                          объединения или органа)

решение от _____________ N ______________________________________________

     (дата и номер решения коллектива организации, руководящего органа

                      объединения или решения органа)

Руководитель организации

(объединения, органа), выдвинувшей

кандидатуру на соискание премии

Губернатора Рязанской области   ___________________   ___________________

                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)

М.П.

"____ "_________________ 20___ г.