Приложение N 3. Форма заявления о зачислении ребенка в учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

  Форма заявления о зачислении ребенка в учреждение, реализующее основную

            образовательную программу дошкольного образования

Руководителю________________________________ (наименование учреждения) ____________________________________________ (ФИО заведующего) ___________________________________________, (ФИО заявителя) проживающего по адресу:______________________ _____________________________________________ (адрес фактического проживания)

                             заявление.

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства ребенка: _________________________________________

в _______________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

с ______________________ ________________________________________________

                                   (указать желаемую дату приема)

Мать: ___________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.),

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства, контактный телефон)

Отец: ___________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.),

_________________________________________________________________________

             (адрес места жительства, контактный телефон)

С уставом, лицензией на право ведения   образовательной     деятельности,

общеобразовательной программой,    локальными актами,   регламентирующими

права участников образовательного процесса,  организацию  и осуществление

образовательной деятельности ознакомлен(а) ______________________________

                                            (подпись/расшифровка подписи)

Согласен на обработку моих персональных    данных и   персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:

__________________________________________

    (подпись/расшифровка подписи)

"_______"____________ 20____г. _________________ _____________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Регистрационный N ________ от ________ Подпись специалиста ______________