Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства
социальной защиты населения
Рязанской области

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании официального контракта"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       В государственное казенное

                                       учреждение Рязанской области

                                       "Управление социальной защиты

                                       населения Рязанской области"

                                       от гр. ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       серия __________ номер ___________

                                       выдан: ___________________________

                                       __________________________________

                                                        дата

                                       __________________________________

                                       Гражданство ______________________

                                       Проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении и выплате государственной социальной помощи

                          на основании социального контракта

1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную  помощь на

основании социального контракта на реализацию следующих мероприятий:

Наименование мероприятия/этапов	Исполнитель (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. члена(ов) семьи, степень родства)	Срок исполнения мероприятия/этапов заявителем
1	2	3
1. Мероприятие
1) этап
2) этап
2. Мероприятие
1) этап
2) этап
....

     2.  Сведения  о  получении  государственной социальной помощи в виде

предоставления  социальных  услуг  на  основании  социального контракта в

соответствии  с  главой  2  Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи" ______________________________________

________________________________________________________________________.

3. Сообщаю сведения о составе семьи(*):

NN пп	Ф.И.О.	Дата	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

______________________________

(*) Указываются данные по всем членам семьи, включая   несовершеннолетних

детей.

     4.  Сообщаю  сведения  о  своих  доходах (доходах членов моей семьи)

согласно  Постановлению  Правительства Российской Федерации от 20.08.2003

N 512  "О  перечне  видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого

дохода  семьи  и  дохода  одиноко проживающего гражданина для оказания им

государственной социальной помощи":

NN пп	Ф.И.О. заявителя
	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1	2	3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

NN пп	Ф.И.О. членов семьи заявителя
	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1	2	3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи уплаченные алименты в   сумме

__________________________________________________________ руб., в пользу

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве

собственности:

5.1. Недвижимое имущество

NN пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности(*)	Место нахождения, площадь (кв. м)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(**): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество, в том числе используемое под коммерческие цели: 1) 2) 3)

______________________________

     (*)  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается доля гражданина.

     (**)    Указывается    вид   земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

5.2. Транспортные средства

NN пп	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(*)	Место регистрации и срок эксплуатации, год выпуска	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________________

     (*)  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается доля гражданина.

     6.  Сообщаю  об  обстоятельствах,  подтверждающих соблюдение условий

предоставления государственной социальной помощи:

     выплаты   на  содействие  самозанятости  безработными  гражданами  и

стимулирование  создания  безработными гражданами, открывшими собственное

дело,    дополнительных  рабочих  мест  для  трудоустройства  безработных

граждан  в течение последних 5 лет, предшествующих дате подачи заявления,

мною  и  членами  моей семьи, имеющими намерение участвовать в реализации

мероприятий социальной адаптации, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать выплачивались/не выплачивались)

     7.    Сообщаю    об    обстоятельствах,   подтверждающих  соблюдение

дополнительных  условий  предоставления государственной социальной помощи

на  основании  социального контракта и возможность реализации планируемых

мероприятий социальной адаптации:

Обстоятельства, подтверждающие соблюдение дополнительных условий предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта

Ф.И.О. за