Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Рязани
от 28 ноября 2017 г. N 5224

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                          УТВЕРЖДАЮ

                                          Заместитель главы администрации

                                          _______________________________

                                        АКТ

                       ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГОРОДСКОГО БЛАГОУСТРОЙСТВА

_____________ 20___ г.                                      N ___________

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представитель          территориального        управления - префектуры

соответствующего района администрации города Рязани:

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представитель МБУ "Дирекция благоустройства города":

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

3. Представитель заявителя (Заказчика) работ:

_________________________________________________________________________

           (название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили   настоящий акт о том,     что благоустройство,    нарушенное в

результате проведения работ по __________________________________________

(вид работ)

адрес: __________________________________________________________________

согласно ордеру (разрешению) N ___ от ____________ 20__ г., восстановлено

в полном объеме.

Акт составлен в __________ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание:

Заявитель (Заказчик), Подрядчик информирован об обязанности   устранять в

течение четырех лет просадки и (или) провалы, которые могут   появиться в

месте проведения земляных и аварийных работ.

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись, фамилия и инициалы, дата подписания)

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись, фамилия и инициалы, дата подписания)

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись, фамилия и инициалы, дата подписания)