Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Рязанской области
от 19.12.2017 N 377

"Приложение N 1
к Порядку
выдачи сертификата
на материнский (семейный) капитал

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

        (государственное казенное учреждение Рязанской области

       "Управление социальной защиты населения Рязанской области")

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                           (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                               (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                  (гражданка (ин) Российской Федерации)

6. Адрес места жительства _______________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

7. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

сертификат на  материнский (семейный)   капитал в    связи    с рождением

(усыновлением) (нужное подчеркнуть) _____________________________________

_________________________________________________________________ ребенка

               (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  дата рождения (усыновления) ребенка)

     Сертификат  на  материнский  (семейный)  капитал ранее не выдавался,

выдавался (нужное подчеркнуть).

     Родительских  прав  в  отношении  ребенка  (детей)  не лишалась(ся),

лишалась(ся) (нужное подчеркнуть).

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                                 (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Данные,    указанные  в    заявлении,    соответствуют     представленным

документам ____________________.

            (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                          РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________ _______________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста)".