Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Рязанской области
от 19.12.2017 N 377

"Приложение
к Порядку
распоряжения средствами
материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

   (государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление

              социальной защиты населения Рязанской области")

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о распоряжении средствами (частью средств)

                      материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                        (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения гражданина,

                            являющегося владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

5. Прошу направить   средства (часть средств)    материнского (семейного)

капитала на: ____________________________________________________________

                                (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _______________ руб. ________________ коп.

_________________________________________________________________________

                                (сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств

_________________________________________________________________________

      (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кредитная организация получателя _______________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________

Р/счет _________________________________________________________

К/счет _________________________________________________________

     С    направлениями    распоряжения    средствами    (части  средств)

материнского   (семейного)  капитала,  утвержденными  статьей  14  Закона

Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки

населения         Рязанской        области",        ознакомлен        (а)

___________________________________

     (подпись заявителя)

     Родительских  прав  в  отношении  ребенка  (детей)  не лишалась(ся),

лишалась(ся) (нужное подчеркнуть).

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) _____________________________________.

     (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным    документам

____________________.

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________

зарегистрированы __________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)".