Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"

            Главе администрации муниципального образования -

            Рязанский муниципальный район Рязанской области

_________________________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

     в  соответствии  со  ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",    согласен(на)  на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  в  том  числе  передачу,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение    моих    персональных    данных,    в   целях  связанных  с

предоставлением  муниципальной услуги по выдаче разрешений на установку и

эксплуатацию    рекламных    конструкций    на    территории   Рязанского

муниципального  района  Рязанской  области,  а  также в целях принятия по

данному   вопросу  решений  или  совершения  иных  действий,  порождающих

юридические  последствия, и распространяется на следующую информацию: мои

фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность,  и  содержащуюся в нем фотографию, адрес места

жительства   и  места  пребывания,  номера  контактных  телефонов,  адрес

электронной  почты  и  иная  контактная  информация (далее - персональные

данные).

     Обработка    моих    персональных    данных  может  производиться  с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств, в целях исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  со дня подписания и является

неотъемлемой    частью    заявки  о  выдаче  разрешения  на  установку  и

эксплуатацию    рекламной   конструкции.  Данное  согласие  действует  до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или  в  течение срока

хранения  информации.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в

письменной форме.

     Права,    в    целях    обеспечения    защиты  персональных  данных,

ответственность за предоставление ложных сведений о себе мне разъяснены.

___________________        _________       ______________________________

(число, месяц, год)        (подпись)               (расшифровка)