Приложение N 5. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина - пользователя муниципального жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
жилищного контроля на территории
муниципального образования -
Рыбновский муниципальный район
Рязанской области"

              Администрации муниципального образования -

            Рыбновский муниципальный район Рязанской области

г. Рыбное          _________________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

                                     АКТ ПРОВЕРКИ

               органом муниципального жилищного контроля гражданина -

                  пользователя муниципального жилого помещения

По адресу/адресам: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

     проведена плановая, внеплановая, выездная, документарная проверка в

                          (нужное подчеркнуть)

отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (Ф.И.О. физического лица)

Дата и время проведения проверки: ______________________________________.

Общая продолжительность проверки: ______________________________________.

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________.

                    (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения администрации города Рязани о  проведении  проверки

                (заполняется при проведении выездной проверки)

ознакомлен(ы): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (фамилия, инициалы физического лица, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 уполномоченного лица (уполномоченных лиц), проводившего(их) проверку; в

случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

    экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

   реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

            по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при проведении проверки или

              уполномоченного представителя физического лица)

В ходе проведения проверки:

- выявлены    нарушения    обязательных     требований  или   требований,

установленных муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений

нормативных (правовых) актов): __________________________________________

________________________________________________________________________;

   (с указанием характера нарушений; фамилии, инициалов физического лица,

                       допустившего нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний  органа  контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний): ______________________________________;

- нарушений не выявлено _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    уполномоченного лица (уполномоченных лиц), проводившего(их) проверку)

С актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или

                   уполномоченного представителя физического лица)

_________________ 20__ г.                        ________________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись(и) уполномоченного должностного лица (уполномоченных должностных

                    лиц), проводившего(их) проверку)