Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            Главе Администрации МО -

                            Чучковский муниципальный район

                            Рязанской области

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (адрес полностью: индекс, область,

                                        район, город, улица, дом)

                            _____________________________________________

                                           (контактный телефон)

                                заявление

     Прошу    предоставить   жилое  помещение  (служебное,  в  общежитии,

маневренного  фонда)  на  состав  семьи  ______ чел. на условиях договора

найма жилого помещения специализированного жилищного фонда в связи с

_________________________________________________________________________

  (указать основания для предоставления жилого помещения муниципального

_________________________________________________________________________

                  специализированного жилищного фонда)

     Состав  семьи  (указывается  фамилия,  имя,  отчество  нанимателя  и

членов   его  семьи  полностью,  родственное  отношение  по  отношению  к

нанимателю):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     Я  (мы)  даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений

и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  подтверждаю(ем)  свое

согласие  на  обработку  органами  местного  самоуправления  персональных

данных.

     Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия на учет обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

                   за несовершеннолетнего члена семьи)

     Жилые  помещения,  принадлежащие на праве собственности, по договору

найма,  социального  найма, коммерческого найма, имею (имеем)/не имею (не

имеем):

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"___" ___________ 20___ г.

     С    вариантом    предложенного  мне жилого помещения (служебного, в

общежитии, маневренного фонда) N _____ в доме _____ корпус _____ по улице

___________ в __________ согласен. Данное жилое помещение мной осмотрено.

     Плату  за вышеуказанное жилое помещение, а также оплату коммунальных

услуг  обязуюсь  (обязуемся)  производить  с  момента заключения договора

найма жилого помещения специализированного жилищного фонда.

Заявитель: ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью с указанием родства, подпись)

"_____" ___________ 20___ г.

Заявление принял:

___________ _________ ___________________________________________________

(должность) (подпись)                       (Ф.И.О.)

Вх. N _________________ "____" __________ 20___ г.