Приложение 5. Форма заявления

Приложение 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования - Ухоловский муниципальный
район Рязанской области"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

 (данные о заинтересованном лице (заявителе):

 Ф.И.О. гражданина (наименование юридического

  лица), которым подается обращение (жалоба),

    почтовый адрес, по которому должен быть

      направлен ответ, и номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа, и (или) должность, и (или) фамилия,

     имя и отчество должностного лица, решение, действие (бездействие)

   которого обжалуется, суть обжалуемого решения, действия (бездействия)

     Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается нормативный правовой акт либо права и интересы, которые,

       по мнению заявителя, нарушены решением, действием (бездействием)

                      должностного лица (физического лица)

     На основании изложенного прошу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (указывается суть обращения (жалобы)

_________________ 20__ г. ________________________________

(подпись лица, обратившегося

с обращением (жалобой)