Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной инспекцией
жилищного и строительного
надзора Рязанской области
государственной услуги
по лицензированию
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными
домами, расположенными на
территории Рязанской области

                                  В _____________________________________

                                      наименование лицензирующего органа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче дубликата лицензии

           на осуществление предпринимательской деятельности

                 по управлению многоквартирными домами

Прошу  выдать  дубликат  лицензии  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _______________________________________________________________,

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

              (указывается основание для выдачи дубликата лицензии

                на осуществление предпринимательской деятельности

                     по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего факт  внесения сведений  о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

    в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

   о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

            с указанием адреса места нахождения органа,

            осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты  документа,   подтверждающего  уплату  государственной  пошлины

лицензиатом    за    выдачу    дубликата   лицензии    на   осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления  о процедуре  лицензирования  в электронной

форме: __________________________________________________________________

                               (да/нет)

Дата заполнения ____ _________________ 20____ г.

_______________________ _____________________ ___________________________

(наименование должности (подпись должностного  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица      лица лицензиата)    (при наличии) должностного

      лицензиата)                                 лица  лицензиата)

М.П.

   Опись прилагаемых документов к заявлению о выдаче дубликата лицензии

           на осуществление предпринимательской деятельности

                по управлению многоквартирными домами

"____" _____________ 20____ г.

Наименование документа	Количество листов
Документы, представление которых является обязательным
Заявление
Бланк испорченной лицензия
Документы, представление которых является не обязательным, но заявитель по собственной инициативе может их представлять
Копия документа об уплате государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии
Итого

Документы сдал:                        Документы принял: