Приложение 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Административному регламенту
осуществления муниципального
земельного контроля на территории
муниципального образования -
Шацкий муниципальный район
Рязанской области

                                    В ___________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                    от __________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                       контроля (надзора), муниципального

                                        контроля с указанием юридического

                                                                  адреса)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В    соответствии    со    статьей   10   Федерального     закона

от   26 декабря 2008 г.    N 294-ФЗ "О    защите   прав юридических лиц и

индивидуальных    предпринимателей    при  осуществлении государственного

контроля  (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,   адрес   (место   нахождения)   постоянно    действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в   случае,   если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя,    государственный   регистрационный   номер   записи  о

государственной     регистрации       индивидуального    предпринимателя,

                   идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

(ссылка   на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О   защите    прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении    государственного    контроля  (надзора) и муниципального

                               контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"__" ____________20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"__" ___________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей при осуществлении

      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(копия   распоряжения  или приказа руководителя, заместителя руководителя

органа    государственного     контроля  (надзора), органа муниципального

контроля   о    проведении    внеплановой   выездной проверки. Документы,

содержащие   сведения, послужившие основанием для проведения  внеплановой

                                  проверки)

________________________________ ____________ ___________________________

(наименование должностного лица) (подпись)    (фамилия, имя, отчество (в

                                                  случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________