Приложение

Приложение
к решению
Рязанской городской Думы
от 29 марта 2018 г. N 127-II

"Приложение N 3
к Положению
о поощрительной премии
муниципального образования -
город Рязань

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

рекомендуемый образец

                             От ________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                             паспорт ___________________________________,

                                          (серия и номер паспорта,

                                         кем и когда выдан паспорт)

                             проживающего (-ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                                (адрес регистрации, фактический адрес

                             ____________________________________________

                                   проживания, если он отличается

                                       от адреса регистрации)

               Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

     даю  согласие Рязанской городской Думе (г. Рязань, ул. Радищева, 28)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств    автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения   моей  кандидатуры  для  присуждения  поощрительной  премии

муниципального  образования  -  город  Рязань, содержащихся в документах,

представленных  в  Рязанскую городскую Думу, в том числе: фамилии, имени,

отчества  (информации  об  их  изменении),  пола,  даты  рождения,  места

рождения,  иных биографических данных; паспортных данных или данных иного

документа,    удостоверяющего    личность  (серия,  номер,  дата  выдачи,

наименование  органа,  выдавшего  документ),  гражданства;  адреса  места

жительства  (по  паспорту  и фактический); номеров телефонов (мобильного,

домашнего);  адреса  электронной  почты (e-mail); сведений об образовании

(в    т.ч.   наименование  образовательной  организации,  факультета  или

отделения,    номер  группы,  курса);  сведений  об  успеваемости,  копии

зачетной  книжки;  характеристики  с  места  учебы; реквизитов банковских

счетов;  иных  документов  и  сведений,  представляемых  для  присуждения

поощрительной премии муниципального образования - город Рязань.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

Настоящее согласие дается на период с ___________________________________

                                            (дата подачи заявления)

     до    истечения   сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано   по  письменному  заявлению,  поданному  мною  до  рассмотрения

представленных  документов  Советом  по  присуждению поощрительных премий

муниципального  образования  -  город  Рязань  в соответствии с пунктом 5

Положения  о  поощрительной  премии  муниципального  образования  - город

Рязань.  В  случае подачи мною заявления об отзыве настоящего согласия на

обработку  персональных  данных  я  уведомлен  (-а)  об  исключении  моей

кандидатуры из числа претендентов на присуждение премии.

"___" ___________ 20___ г. ________________/____________________________/

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО(1):

"___" ___________ 20___ г. ________________/____________________________/

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г. ________________/____________________________/

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

______________________________

(1) Заполняется        родителями       (законными       представителями)

несовершеннолетнего гражданина."