Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 7 марта 2018 г. N 428 "О порядке выдачи документа об изменении пола в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Рязанской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Направление на врачебную комиссию для установления половой переориентации
Приложение N 1. Направление на врачебную комиссию для установления половой переориентации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 07.03.2018 N 428
/-----------------\
|Штамп направившей| В диспансерное отделение
|медицинской | ГБУ РО "Областная клиническая
|организации | психиатрическая больница им. Н.Н. Баженова"
| | ___________________________________________
| | Наименование направившей медицинской
\-----------------/ организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на врачебную комиссию для установления половой переориентации
Фамилия _________________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество ________________________________
Число ______________ Месяц ________________ Год рождения ________________
Адрес регистрации по месту проживания (пребывания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Направительный диагноз __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 ___________________________________________________________
Ф. И. О., должность направившего врача (разборчиво) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись _______________________ Дата выдачи _____________________________
Контактный телефон врача ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________
Лечащий врач ________________________ Подпись ___________________________
М. П. врача
Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя) медицинской
организации _____________________________________________________________
М. П. медицинской организации
_________________________________________________________________________