Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 7 марта 2018 г. N 428 "О порядке выдачи документа об изменении пола в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Рязанской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Выписка из медицинской документации гражданина
Приложение N 2. Выписка из медицинской документации гражданина
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 07.03.2018 N 428
| Штамп направившей медицинской организации |
Выписка
из медицинской документации гражданина
ф.и.о. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жалобы: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнестические сведения о состоянии здоровья: __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные исследований (лабораторных, инструментальных и других видов
исследований) и консультаций, подтверждающие установленный диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Код по |
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи ____________________________
Лечащий врач _______________________ Подпись ____________________________
М. П. ВРАЧА
Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя) медицинской
организации _____________________________________________________________
М. П. медицинской организации