Приложение N 2.Форма заявления о предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от "02".03.2018 N 375

 Форма заявления о предоставлении единовременных компенсационных выплат

              медицинским работникам (врачам, фельдшерам)

                                                 Министру здравоохранения

                                                        Рязанской области

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения)

                             заявление

     Прошу  Вас  предоставить  единовременную  компенсационную  выплату в

размере    одного  миллиона  рублей/в  размере  пятисот  тысяч  рублей  в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

26.12.2017  N 1640  "Об  утверждении государственной программы Российской

Федерации    "Развитие   здравоохранения",  постановлением  Правительства

Рязанской    области    от    13.02.2018  N 27  "Об  утверждении  Порядка

предоставления    единовременных    компенсационных   выплат  медицинским

работника (врачам, фельдшерам).

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: _____________

_________________________________________________________________________

                (вид документа, серия и номер документа,

                   кем выдан документ, дата его выдачи)

2. Сведения  о документе  о высшем  профессиональном  образовании/среднем

медицинском образовании заявителя; сведения о сертификате специалиста или

свидетельстве об аккредитации специалиста: ______________________________

_________________________________________________________________________

                (вид документа, серия и номер документа,

                   кем выдан документ, дата его выдачи)

3. Место работы в соответствии с трудовым договором: ____________________

3.1. Полное  наименование  учреждения,  в котором заявитель  осуществляет

трудовую деятельность ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Наименование структурного подразделения ____________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Место работы в соответствии с трудовым договором (адрес) ___________

_________________________________________________________________________

3.4. Занимаемая должность _______________________________________________

3.5. Трудовой договор от ________