Приложение. Акт установления факта совместного проживания ребенка (детей) с гражданином, обратившимся за предоставлением мер социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
установления факта
совместного проживания
ребенка (детей) с гражданином,
обратившимся за предоставлением
мер социальной поддержки

                                   Акт

               от "____" ____________ 20___ г. N _________

       установления факта совместного проживания ребенка (детей)

 с гражданином, обратившимся за предоставлением мер социальной поддержки

Время составления: ______________ часов __________ минут.

Специалистами отдела ____________________________________________________

                      (наименование районного структурного подразделения

                        государственного казенного учреждения Рязанской

                               области "Управление социальной

                            защиты населения Рязанской области")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя отчество, должность специалистов)

с целью установления факта совместного проживания ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

с гражданином __________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина, обратившегося

                    за предоставлением меры социальной поддержки)

обратившимся    за    предоставлением    меры    социальной    поддержки,

предусмотренной _________________________________________________________

              (статья (пункт) и наименование нормативного правового акта,

            предусматривающего соответствующую меру социальной поддержки)

был осуществлен выход по месту жительства гражданина по адресу: _________

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина)

По результатам обследования жилого помещения в присутствии гражданина

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество гражданина, обратившегося

             за предоставлением меры социальной поддержки)

и следующих лиц: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лиц, приглашенных

             для осуществления обследования жилого помещения)

установлено следующее: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описываются факты, свидетельствующие о проживании (не проживании)

            ребенка (детей) в указанном жилом помещении)

     В  целях установления факта совместного проживания ребенка (детей) с

гражданином    были   опрошены  соседи,  от  которых  получена  следующая

информация: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, краткое

      изложение сведений, полученных в результате опроса соседей)

По   результатам   обследования   жилого   помещения   и  опроса  соседей

специалистами сделан вывод (нужное подчеркнуть):

- факт совместного проживания ребенка (детей) с гражданином, обратившимся

за предоставлением мер социальной поддержки подтвержден;

- факт совместного проживания ребенка (детей) с гражданином, обратившимся

за предоставлением меры социальной поддержки не подтвержден.

С выводом согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) _____________________

                                                     (подпись гражданина)

Специалисты:       ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

                   ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

Гражданин:         ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

Соседи:            ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

                   ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

Лица, присутствующие

при обследовании

жилого помещения   ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

                   ___________________ __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)