Приложение. Заявка на участие в отборе

Приложение
к Порядку
заключения специального
инвестиционного контракта

                                Форма

                                ЗАЯВКА

                          на участие в отборе

_________________________________________________________________________

                 (наименование инвестиционного проекта)

Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) ________

_________________________________________________________________________

Адрес

_________________________________________________________________________

Тел./факс

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН)

_________________________________________________________________________

Наименование, местонахождение объекта

_________________________________________________________________________

Информация о руководстве:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Просим  рассмотреть  вопрос  о  заключении  специального  инвестиционного

контракта на период до _________ года на реализацию проекта _____________

_________________________________________________________________________

        (наименование проекта в соответствии с бизнес-планом)

Краткое описание инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

Характеристики инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

Начало реализации инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

Срок окупаемости проекта

_________________________________________________________________________

Инвестиционные вложения

_________________________________________________________________________

Источники финансирования:

- собственные средства претендента

_________________________________________________________________________

- заемные средства

_________________________________________________________________________

- средства государственной поддержки

_________________________________________________________________________

- иные привлекаемые заемные средства

_________________________________________________________________________

Вид запрашиваемой финансовой поддержки инвестиционной деятельности:

_________________________________________________________________________

Предоставляем   согласие   на    обработку    (включая    сбор,   запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,   блокирование,   удаление)   информации   по

сведениям о  выполнении обязательств перед федеральным бюджетом, бюджетом

Рязанской области и местными бюджетами.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1.

_________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

3.

_________________________________________________________________________

Руководитель __________________ _______________________

                  (подпись)         (И.О. Фамилия)

____________________

       (дата)

М.П.

Привлеченное лицо*________________________________________/_____________/

                    (должность, фамилия, имя, отчество)      (подпись)

М.П.

Отметка о  принятии заявления на рассмотрение  администрацией Болоньского

сельского поселения

Дата "___" ____________ 20__ г.

Входящий N _______________

______________________________

*- Указывается в  случае,  если  инвестиционный  контракт  заключается  с

привлечением иных лиц.