Приложение

Приложение
к постановлению
министерства образования
и молодежной политики
Рязанской области
от "11" июля 2018 г. N 18

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных
районов и городских округов
Рязанской области государственной
услуги в рамках переданных
полномочий "Выплата компенсации
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

          Заявление о согласии на обработку персональных данных

          в ___________________________________________________

1	Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных	Я, ____________________________________________ (фамилия) (имя) ______________________________________________ (отчество)
2	Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных	паспорт серии ____ номер ___________, выдан ______ ______________________________________________ _______________________________________________
3	Адрес субъекта персональных данных	зарегистрированный по адресу: ____________________ ______________________________________________
Даю свое согласие своей волей и в своем интересе с учетом требований Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку, передачу и распространение моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от третьих лиц) Оператору и другим пользователям:
4	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку	_______________________________________________ (наименование органа местного самоуправления _______________________________________________ муниципального района (городского округа) _______________________________________________ Рязанской области, адрес)
с целью:
5	Цель обработки персональных данных	размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
в объеме:
6	Перечень обрабатываемых персональных данных	фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), место рождения, адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания), контактный телефон, реквизиты банка (в котором открыт счет заявителя для перечисления компенсационных выплат)
для совершения:
7	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие на обработку персональных данных	действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 5 целей, включая: получение, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передачу) с учетом действующего законодательства Российской Федерации
с использованием:
8	Описание используемых оператором способов обработки персональных данных	как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации
9	Срок, в течение которого действует согласие на обработку	Действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. В случае отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия.

___________________/___________________ "____" _____________ __________г.

     (подпись)             (ФИО)

Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	должность	подпись	ФИО".