Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
предоставлении единовременной денежной
выплаты в связи с рождением (усыновлением)
ребенка на территории МО -
ГО г. Сасово Рязанской области

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование органа)

_________________________________________________________________________

     на    автоматизированную,    а    также  без  использования  средств

автоматизации обработку  моих  персональных данных, а именно - совершение

действий,    предусмотренных   п. 3 ч. 1  ст. 3  Федерального  закона  от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем

заявлении:

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

                           (женский, мужской -указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

7. ИНН___________________________________________________________________

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден(а)

"___" ______________ 20___г. __________________________ _________________

                                        Ф.И.О                 подпись