Приложение 2. Заявление о постановке на учет для зачисления ребенка в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                                   Заявитель:

                                   Фамилия, имя, отчество

                                   Степень родства: _____________________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   Заявителя:

                                   Вид документа

                                   серия _____ N ____ Дата выдачи:_______

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС: _______________________________

                                   проживающий по адресу: _______________

                                   ______________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                   E-mail: ______________________________

                              Заявление.

Прошу    поставить    на   учет  для зачисления в муниципальное бюджетное

дошкольное    образовательное   учреждение,  реализующее  образовательную

программу    дошкольного    образования  в  муниципальном  образовании  -

городской округ город Касимов, ребенка:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес проживания ребенка: _______________________________________________

Свидетельство о рождении: серия _________ N ________ Дата выдачи: _______

_________________________________________________________________________

СНИЛС ребенка: __________________________________________________________

Список дошкольных образовательных учреждений в порядке убывания

приоритетов сверху вниз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки:

Статус родителя (законного представителя), дающий право на внеочередной и

первоочередной прием ребенка в МДОУ:

_________________________________________________________________________

Дата желаемого зачисления: ______________________________________________

Режим пребывания в МДОУ: ________________________________________________

Даю  согласие     на   обработку своих персональных данных и персональных

данных  ребенка  в  документальной  и  электронной формах, с возможностью

осуществления  сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновления,  изменения).  Настоящее  согласие  действительно  в  течение

срока  оказания  услуги.  Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной

только  путем  доставки  отзыва  в  письменной  форме.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до окончания срока его действия я предупрежден(а) о

возможных   последствиях  прекращения  обработки  персональных  данных  и

приостановления оказания услуги.

Дата подачи заявления:_____________ Время: _______

___________________ _____________________________________________________

 подпись Заявителя                       Ф.И.О.

Заявление принял: ____________________________ (________________________)

                       должность, подпись                Ф.И.О.