Приложение N 4. Форма направления на исследование кала на скрытую кровь

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 19.07.18 N 1376

       Форма направления на исследование кала на скрытую кровь

   Наименование учреждения ___________ Дата направления ___/___/_____

                           НАПРАВЛЕНИЕ

            на иммунохимическое исследование методом IFOB

1. Ф.И.О.(полностью) ____________________________________________________

2. Паспорт серия: ____ N ___________ СНИЛС ______________________________

3. Полис: _________________ Страх компания ______________________________

4. Дата рождения: ___/____/_______ Телефон ______________________________

5. Адрес пациента: населенный пункт _______________ район _______________

улица _________________________________________ дом ___ корп. ___ кв. ___

6. Диагноз (при направлении на исследование) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата взятия биологического материала _________________________________

8. Ф.И.О. врача, направляющих материал __________________________________

                                  Подпись _______________________________

<< Приложение N 3. Порядок взаимодействия исполнителей скрининга колоректального рака		Приложение >> N 5. Форма направления на эндоскопическое исследование (колоноскопия)
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 19 июля 2018 г. N 1376 "О проведении ранней диагностики колоректального...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.